Livmoderallotransplantationer ved hjælp af livmodertransplantater fra hjernedøde kvindelige donorer (ATU)

Det anslås, at 1 ud af 500 kvinder i den fødedygtige alder har medfødt eller erhvervet uterin faktor infertilitet (UFI).

Løsningen for sådanne patienter, der ønsker at få et barn, er enten at adoptere eller bruge et surrogat. Sidstnævnte er ulovligt i Frankrig. Livmodertransplantation (UT) kunne være et gavnligt medicinsk alternativ.

I løbet af de sidste 13 år er der udført omkring 30 eksperimentelle undersøgelser på gnavere, kaniner, grise, får og aber. De har vist, at TU er gennemførlig, med en række fødsler opnået efter livmoderautotransplantation, syngen transplantation og allotransplantation. Dyreforsøg er dog ikke i stand til at give et endeligt svar på spørgsmålet om gennemførligheden af ​​UT hos kvinder på grund af de specifikke karakteristika for hver art og en lavere grad af kontrol af immunsuppression og in vitro-fertiliseringsteknikker hos dyr. Oplysningerne fra dyreforsøg og den nuværende viden om immunsuppression hos kvinder, baseret på forsøg med anden solid organtransplantation, forklarer således viljen til at tage skridtet til at gennemgå klinisk UT. De seneste menneskelige data og de første fødsler efter UT opnået af et svensk hold er beroligende og bekræftede gennemførligheden af ​​proceduren. Data indsamlet over 50 års graviditeter hos patienter, der har modtaget nyre-, lever- eller hjertetransplantationer, er betryggende, med over 20.000 fødsler registreret, og anbefalinger til start af graviditeten, patientopfølgning og håndtering af immunsuppressive lægemidler (ISD) er i øjeblikket relativt veletableret.

Sammenlignet med andre solide organtransplantationer er UT særlig ved at være midlertidig (transplantatet vil blive fjernet, når barnet er født, eller i tilfælde af sikkerhedsproblemer), og varigheden af ​​eksponering for immunsuppressiva reduceres således.

Vores team har anerkendt erfaring inden for kvindelig fertilitetsbevarelse og ovarietransplantation. Arbejdet påbegyndt med dyr i slutningen af ​​1990'erne førte til de første graviditeter i Frankrig efter en æggestokke-autotransplantation i 2010. Med hensyn til livmodertransplantation har efterforskerne offentliggjort arbejde om uterin allotransplantation, der involverer moderfår og evaluering af graftet ved magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Klinisk begyndte efterforskeren med at arbejde på kadavere og gennemførte en undersøgelse i 2012-2013, som blev støttet af det franske biomedicinske agentur (Agence de la biomédecine), om gennemførligheden af ​​livmoderudtagning som en del af en multi-organ retrieval (MOR) procedure. I denne foreløbige kliniske undersøgelse var efterforskerne i stand til at vise, at teknikken til at udvinde livmoderen hos hjernedøde donorer kan reproduceres. Accept af udhentningen af ​​de pårørende til den hjernedøde patient var god (ingen afslag).

I den nuværende protokol foreslår efterforskerne en pilotundersøgelse af UT hos kvinder med transplantater fra hjernedøde kvindelige donorer.

Hos mennesker kan UT forestilles med transplantater fra enten levende eller afdøde donorer. I Tyrkiet var en UT med en hjernedød donor, udført i 2011, den første til at opnå en graviditet. Denne graviditet var desværre ikke-progressiv. I Sverige udførte holdet af prof. Brannström ni UT'er i 2012 og 2013 med levende donorer. En donor led af en utero-vaginal fistel, hvilket bekræfter den potentielle kirurgiske risiko ved en sådan procedure for levende donorer. Omvendt for modtagerne var succesraten for UT efter seks måneder 78 % (syv vellykkede transplantationer, med en menstruationsperiode i de første seks måneder, ud af de ni udførte transplantationer).

I modsætning til det svenske hold planlægger efterforskerne at bruge transplantater fra hjernedøde donorer for at undgå de potentielle kirurgiske risici med levende donorer. Derudover er der ifølge det franske biomedicinske agentur omkring 220 hjernedøde kvindelige donorer under 50 år hvert år i Frankrig.

Modtagerne vil blive udvalgt i henhold til inklusionskriterierne. De vil blive bedt om at love at bo tæt på Limoges Universitetshospital i de 3 måneder efter livmodertransplantation. Inklusion vil blive bekræftet, hvis ingen af ​​de primære, sekundære eller tertiære eksklusionskriterier er til stede, og hvis mindst 10 embryoner opnås via IVF udført på Limoges Universitetshospital. Patienterne vil derefter blive optaget på en transplantationsventeliste. Da målet med projektet er at udføre otte UT'er, kan enhver patient, der har underskrevet samtykkeerklæringen, erstattes, hvis hun sekundært udelukkes eller ønsker at trække sig fra undersøgelsen.

Livmoderudtagningerne vil blive udført af det kirurgiske team på Limoges Universitetshospital i fire udtagningscentre i den centrale-vestlige del af Frankrig.

Livmodertransplantation vil blive udført på Limoges Universitetshospital af de vaskulære og gynækologiske kirurgihold. Patienterne vil derefter blive overvåget i fællesskab af gynækologi-, nyretransplantations- og psykiatriteamet. Den immunsuppressive behandling vil omfatte en induktion (anti-CD25-antistoffer), tacrolimus, antimetabolitter (mycophenolatmofetil efterfulgt af azathioprin før og under graviditet) og en indledende kortikoterapi. Graftet vil blive overvåget ved billeddannelse (MRI, ultralyd), biopsi af livmoderhalsen og terapeutisk lægemiddelovervågning. Afvisning vil blive bestemt i henhold til Johannessons kriterier.

Succesen med transplantationen vil blive bekræftet af forekomsten af ​​en menstruation i løbet af det første år.

I vellykkede tilfælde vil embryooverførsler begynde på det andet år af transplantationen. I mangel af en vellykket graviditet vil overførselsforsøgene fortsætte hver måned, indtil der ikke er ledige embryoner tilbage, og i en periode på højst 18 måneder. De embryoner, der ikke er blevet brugt, vil blive behandlet i overensstemmelse med den franske lov om bioetik. Patienten vil få tæt tværfaglig opfølgning gennem hele graviditeten. Fødslen vil ske ved kejsersnit. Transplantatet vil blive eksplanteret umiddelbart efter kejsersnittet, når det er muligt eller 2 måneder efter fødslen.

Hvis UT svigter (ingen menstruation i et år), vil transplantatet blive eksplanteret. Graftet vil også blive eksplanteret i følgende situationer: uterin nekrose, kortikoresistent afstødning, alvorlige bivirkninger, der kan tilskrives immunsuppressive lægemidler, alvorlige infektionskomplikationer, hæmoragiske komplikationer, fravær af en progressiv graviditet efter en maksimal periode på 18 måneders embryooverførselsforsøg, adskillelse af parret.

Børnene vil blive fulgt op af en børnelæge i overensstemmelse med almindelig praksis. Alle levende svækkede vacciner vil være kontraindiceret i de første seks måneder efter fødslen.