Baarmoederallotransplantaties met behulp van baarmoedertransplantaten van hersendode vrouwelijke donoren (ATU)

Naar schatting heeft 1 op de 500 vrouwen in de vruchtbare leeftijd aangeboren of verworven baarmoederfactor-onvruchtbaarheid (UFI).

De oplossing voor dergelijke patiënten die een kind willen hebben, is adoptie of gebruik van een surrogaat. Dit laatste is illegaal in Frankrijk. Baarmoedertransplantatie (UT) kan een heilzaam medisch alternatief zijn.

In de afgelopen 13 jaar zijn er ongeveer 30 experimentele studies uitgevoerd op knaagdieren, konijnen, varkens, schapen en apen. Ze hebben aangetoond dat TU haalbaar is, met een aantal geboorten die zijn bereikt na autotransplantatie van de baarmoeder, syngene transplantatie en allotransplantatie. Dierproeven kunnen echter geen definitief antwoord geven op de vraag naar de haalbaarheid van UT bij vrouwen vanwege de specifieke kenmerken van elke soort en een lagere mate van controle van immunosuppressie en in-vitrofertilisatietechnieken bij dieren. Zo verklaren de informatie uit dierexperimenten en de huidige kennis over immunosuppressie bij vrouwen, gebaseerd op experimenten met andere solide orgaantransplantaties, de bereidheid om de stap te zetten om klinische UT te ondergaan. De recente menselijke gegevens en de eerste geboorten na UT verkregen door een Zweeds team zijn geruststellend en bevestigen de haalbaarheid van de procedure. De gegevens die zijn verzameld over 50 jaar zwangerschappen bij patiënten die een nier-, lever- of harttransplantatie hebben ondergaan, zijn geruststellend, met meer dan 20.000 geregistreerde geboorten en aanbevelingen voor het begin van de zwangerschap, de follow-up van de patiënt en de behandeling van immunosuppressiva (ISD) zijn momenteel relatief goed ingeburgerd.

In vergelijking met andere solide-orgaantransplantaties is UT bijzonder tijdelijk (het transplantaat wordt verwijderd zodra het kind is geboren of in geval van veiligheidsproblemen) en de periode van blootstelling aan immunosuppressiva wordt dus verkort.

Ons team heeft erkende ervaring op het gebied van behoud van vrouwelijke vruchtbaarheid en eierstoktransplantatie. Het werk dat eind jaren negentig bij dieren was begonnen, leidde tot de eerste zwangerschappen in Frankrijk na een autotransplantaat van de eierstokken in 2010. Met betrekking tot baarmoedertransplantatie hebben de onderzoekers werk gepubliceerd over uteriene allotransplantatie bij ooien en de evaluatie van het transplantaat door middel van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). Klinisch begon de onderzoeker met het werken aan kadavers en voerde in 2012-2013 een studie uit, die werd ondersteund door het Franse biomedische agentschap (Agence de la biomédecine), naar de haalbaarheid van het verwijderen van de baarmoeder als onderdeel van een multi-orgaanverwijdering (MOR). procedure. In deze voorlopige klinische studie konden de onderzoekers aantonen dat de techniek van baarmoederverwijdering bij hersendode donoren kan worden gereproduceerd. De acceptatie van het ophalen door de nabestaanden van de hersendode patiënt was goed (geen weigering).

In het huidige protocol stellen de onderzoekers een pilootstudie voor van UT bij vrouwen met transplantaten van hersendode vrouwelijke donoren.

Bij mensen kan UT worden overwogen met transplantaten van levende of overleden donoren. In Turkije bereikte een UT met een hersendode donor, uitgevoerd in 2011, als eerste een zwangerschap. Deze zwangerschap was helaas niet progressief. In Zweden voerde het team van prof. Brannström in 2012 en 2013 negen UT's uit met levende donoren. Eén donor liep een uterovaginale fistel op, wat het potentiële chirurgische risico van een dergelijke procedure voor levende donoren bevestigt. Omgekeerd was voor de ontvangers het slagingspercentage van UT na zes maanden 78% (zeven succesvolle transplantaties, met een menstruatie in de eerste zes maanden, van de negen uitgevoerde transplantaties).

In tegenstelling tot het Zweedse team zijn de onderzoekers van plan om transplantaten van hersendode donoren te gebruiken om de potentiële chirurgische risico's bij levende donoren te vermijden. Bovendien zijn er volgens het Franse biomedische agentschap jaarlijks ongeveer 220 hersendode vrouwelijke donoren onder de 50 jaar in Frankrijk.

De ontvangers worden geselecteerd op basis van de inclusiecriteria. Ze zullen worden gevraagd te beloven dicht bij het Universitair Ziekenhuis van Limoges te wonen gedurende de 3 maanden na de baarmoedertransplantatie. Inclusie wordt bevestigd als geen van de primaire, secundaire of tertiaire uitsluitingscriteria aanwezig is en als ten minste 10 embryo's worden verkregen via IVF in het Universitair Ziekenhuis van Limoges. De patiënten worden dan op een wachtlijst voor transplantatie geplaatst. Aangezien het doel van het project is om acht UT's uit te voeren, kan elke patiënt die het toestemmingsformulier heeft ondertekend, worden vervangen als ze secundair wordt uitgesloten of zich wil terugtrekken uit het onderzoek.

De verwijdering van de baarmoeder zal worden uitgevoerd door het chirurgisch team van het Universitair Ziekenhuis van Limoges in vier opvangcentra in centraal-west Frankrijk.

De baarmoedertransplantatie zal worden uitgevoerd in het Universitair Ziekenhuis van Limoges door de teams voor vasculaire en gynaecologische chirurgie. Patiënten worden dan gezamenlijk opgevolgd door de teams gynaecologie, niertransplantatie en psychiatrisch. De immunosuppressieve behandeling omvat een inductie (anti-CD25-antilichamen), tacrolimus, antimetabolieten (mycofenolaatmofetil gevolgd door azathioprine vóór en tijdens de zwangerschap) en een initiële corticotherapie. Het transplantaat zal worden gecontroleerd door middel van beeldvorming (MRI, echografie), biopsie van de baarmoederhals en monitoring van therapeutische geneesmiddelen. Afwijzing vindt plaats volgens de criteria van Johannesson.

Het succes van de transplantatie wordt bevestigd door het optreden van een menstruatie gedurende het eerste jaar.

In succesvolle gevallen begint de embryotransfer in het tweede jaar van de transplantatie. Bij uitblijven van een geslaagde zwangerschap worden de terugplaatsingspogingen maandelijks voortgezet totdat er geen beschikbare embryo's meer zijn en dit voor een periode van maximaal 18 maanden. De embryo's die niet zijn gebruikt, zullen worden beheerd in overeenstemming met de Franse wet op de bio-ethiek. Gedurende de hele zwangerschap wordt de patiënte nauw multidisciplinair opgevolgd. De bevalling zal gebeuren via een keizersnede. Het transplantaat wordt, indien mogelijk, onmiddellijk na de keizersnede of 2 maanden na de bevalling geëxplanteerd.

Als de UT faalt (geen menstruatie in één jaar), wordt het transplantaat geëxplanteerd. Het transplantaat zal ook worden geëxplanteerd in de volgende situaties: baarmoedernecrose, corticoresistente afstoting, ernstige bijwerkingen toe te schrijven aan immunosuppressiva, ernstige infectieuze complicaties, hemorragische complicaties, het uitblijven van een progressieve zwangerschap na een periode van maximaal 18 maanden embryotransferpogingen, scheiding van het paar.

De kinderen worden volgens de gangbare praktijk opgevolgd door een kinderarts. Alle levende verzwakte vaccins zullen in de eerste zes maanden na de geboorte gecontra-indiceerd zijn.