Alloprzeszczepy macicy przy użyciu przeszczepów macicy od dawczyń ze śmiercią mózgu (ATU)

Szacuje się, że 1 na 500 kobiet w wieku rozrodczym ma wrodzony lub nabyty czynnik niepłodności macicy (UFI).

Rozwiązaniem dla takich pacjentów, którzy chcą mieć dziecko, jest adopcja lub skorzystanie z surogatki. To ostatnie jest nielegalne we Francji. Transplantacja macicy (UT) może być korzystną alternatywą medyczną.

W ciągu ostatnich 13 lat przeprowadzono około 30 badań eksperymentalnych na gryzoniach, królikach, świniach, owcach i małpach. Wykazali, że TU jest wykonalne, z liczbą urodzeń osiągniętych po autotransplantacji macicy, transplantacji syngenicznej i allotransplantacji. Jednak doświadczenia na zwierzętach nie są w stanie dać definitywnej odpowiedzi na pytanie o wykonalność UT u kobiet ze względu na specyfikę każdego gatunku i mniejszy stopień kontroli immunosupresji i technik zapłodnienia in vitro u zwierząt. Zatem informacje z doświadczeń na zwierzętach oraz obecna wiedza na temat immunosupresji u kobiet, oparta na doświadczeniach z innymi przeszczepami narządów miąższowych, wyjaśnia chęć podjęcia kroku klinicznego UT. Ostatnie dane dotyczące ludzi i pierwsze porody po UT uzyskane przez szwedzki zespół uspokajają i potwierdzają wykonalność procedury. Dane zebrane w ciągu 50 lat ciąż u pacjentek, które otrzymały przeszczepy nerki, wątroby lub serca, są uspokajające, przy czym zarejestrowano ponad 20 000 urodzeń, a zalecenia dotyczące rozpoczęcia ciąży, obserwacji pacjentki i obchodzenia się z lekami immunosupresyjnymi (ISD) są obecnie stosunkowo dobrze ugruntowane.

W porównaniu z innymi przeszczepami narządów miąższowych, UT ma szczególny charakter tymczasowy (przeszczep zostanie usunięty po urodzeniu dziecka lub w przypadku zagrożenia bezpieczeństwa), a tym samym skróci się okres ekspozycji na leki immunosupresyjne.

Nasz zespół posiada uznane doświadczenie w zakresie zachowania płodności kobiet i przeszczepiania jajników. Prace rozpoczęte na zwierzętach pod koniec lat 90. doprowadziły do ​​pierwszych ciąż we Francji po autoprzeszczepie jajnika w 2010 r. Jeśli chodzi o przeszczepy macicy, badacze opublikowali prace dotyczące allotransplantacji macicy z udziałem owiec oraz oceny przeszczepu metodą rezonansu magnetycznego (MRI). Klinicznie badacz rozpoczął od pracy na zwłokach i przeprowadził w latach 2012-2013 badanie, które było wspierane przez francuską agencję biomedyczną (Agence de la biomédecine), na temat wykonalności pobierania macicy w ramach pobierania wielonarządowego (MOR). procedura. W tym wstępnym badaniu klinicznym badacze byli w stanie wykazać, że można odtworzyć technikę pobierania macicy u dawczyń ze śmiercią mózgu. Akceptacja pobrania przez krewnych pacjenta ze śmiercią mózgu była dobra (brak odmowy).

W niniejszym protokole badacze proponują pilotażowe badanie UT u kobiet z przeszczepami od dawczyń ze śmiercią mózgu.

U ludzi można sobie wyobrazić UT z przeszczepami od żywych lub zmarłych dawców. W Turcji UT z dawcą ze śmiercią mózgu, przeprowadzony w 2011 roku, jako pierwszy zaszedł w ciążę. Ta ciąża niestety nie przebiegała pomyślnie. W Szwecji zespół prof. Brannströma wykonał dziewięć UT w latach 2012 i 2013 z żywymi dawcami. U jednego dawcy wystąpiła przetoka maciczno-pochwowa, co potwierdza potencjalne ryzyko chirurgiczne takiego zabiegu dla żywych dawców. Odwrotnie, dla biorców wskaźnik powodzenia UT po sześciu miesiącach wyniósł 78% (siedem udanych przeszczepów, z miesiączką występującą w ciągu pierwszych sześciu miesięcy, z dziewięciu wykonanych przeszczepów).

W przeciwieństwie do szwedzkiego zespołu badacze planują wykorzystać przeszczepy od dawców ze śmiercią mózgu, aby uniknąć potencjalnego ryzyka chirurgicznego w przypadku żywych dawców. Ponadto, według Francuskiej Agencji Biomedycznej, każdego roku we Francji odnotowuje się około 220 dawczyń ze śmiercią mózgu w wieku poniżej 50 lat.

Odbiorcy zostaną wybrani zgodnie z kryteriami włączenia. Zostaną poproszeni o złożenie obietnicy, że będą mieszkać blisko szpitala uniwersyteckiego w Limoges przez 3 miesiące po przeszczepie macicy. Włączenie zostanie potwierdzone, jeśli nie zostanie spełnione żadne z głównych, drugorzędowych lub trzeciorzędowych kryteriów wykluczenia i jeśli co najmniej 10 zarodków zostanie uzyskanych metodą IVF przeprowadzoną w Szpitalu Uniwersyteckim w Limoges. Następnie pacjenci zostaną wpisani na listę oczekujących na przeszczep. Ponieważ celem projektu jest wykonanie ośmiu UT, każda pacjentka, która podpisała formularz zgody, może zostać zastąpiona w przypadku wtórnego wykluczenia lub chęci wycofania się z badania.

Pobieranie macicy będzie wykonywane przez zespół chirurgiczny Szpitala Uniwersyteckiego w Limoges w czterech ośrodkach pobraniowych w środkowo-zachodniej Francji.

Przeszczep macicy będzie wykonywany w Szpitalu Uniwersyteckim Limoges przez zespoły chirurgii naczyniowej i ginekologicznej. Pacjentki będą następnie wspólnie monitorowane przez zespoły ginekologiczne, transplantacyjne i psychiatryczne. Leczenie immunosupresyjne będzie obejmowało indukcję (przeciwciała anty-CD25), takrolimus, antymetabolity (mykofenolan mofetylu, a następnie azatioprynę przed iw czasie ciąży) oraz wstępną kortykoterapię. Przeszczep będzie monitorowany za pomocą obrazowania (MRI, USG), biopsji szyjki macicy i monitorowania leków terapeutycznych. Odrzucenie zostanie określone zgodnie z kryteriami Johannessona.

O powodzeniu przeszczepu potwierdzi wystąpienie miesiączki w ciągu pierwszego roku.

W przypadkach pomyślnych transfery zarodków rozpoczną się w drugim roku transplantacji. W przypadku braku udanej ciąży próby transferu będą kontynuowane co miesiąc, aż do wyczerpania dostępnych zarodków i maksymalnie przez okres 18 miesięcy. Niewykorzystane embriony będą traktowane zgodnie z francuską ustawą o bioetyce. Przez cały okres ciąży pacjentka będzie pod ścisłą multidyscyplinarną opieką. Poród odbędzie się przez cesarskie cięcie. Przeszczep zostanie usunięty natychmiast po cięciu cesarskim, jeśli to możliwe, lub 2 miesiące po porodzie.

Jeśli UT się nie powiedzie (brak miesiączki w ciągu jednego roku), przeszczep zostanie usunięty. Przeszczep będzie również eksplantowany w następujących sytuacjach: martwica macicy, kortykooporne odrzucenie, poważne działania niepożądane związane z lekami immunosupresyjnymi, ciężkie powikłania infekcyjne, powikłania krwotoczne, brak postępującej ciąży po maksymalnie 18 miesiącach prób transferu zarodków, separacja pary.

Dzieci będą pod stałą opieką pediatry zgodnie z powszechną praktyką. Wszystkie żywe atenuowane szczepionki będą przeciwwskazane w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po urodzeniu.