Livmoderallotransplantationer med livmodertransplantat från hjärndöda kvinnliga donatorer (ATU)

Det uppskattas att 1 av 500 kvinnor i fertil ålder har medfödd eller förvärvad uterinfaktorinfertilitet (UFI).

Lösningen för sådana patienter som vill skaffa barn är att antingen adoptera eller använda ett surrogat. Det senare är olagligt i Frankrike. Livmodertransplantation (UT) kan vara ett fördelaktigt medicinskt alternativ.

Under de senaste 13 åren har ett 30-tal experimentella studier genomförts på gnagare, kaniner, grisar, får och apor. De har visat att TU är genomförbart, med ett antal födslar som uppnåtts efter livmoderautotransplantation, syngenisk transplantation och allotransplantation. Djurförsök kan dock inte ge ett definitivt svar på frågan om genomförbarheten av UT hos kvinnor på grund av de specifika egenskaperna hos varje art och en lägre grad av kontroll av immunsuppression och in vitro-fertiliseringstekniker hos djur. Sålunda förklarar informationen från djurförsök och den nuvarande kunskapen om immunsuppression hos kvinnor, baserad på experiment inom andra solida organtransplantationer, viljan att ta steget att genomgå klinisk UT. De senaste mänskliga uppgifterna och de första förlossningarna efter UT som ett svenskt team har erhållit är lugnande och bekräftade genomförbarheten av ingreppet. Data som samlats in under 50 år av graviditeter hos patienter som har genomgått njur-, lever- eller hjärttransplantationer är betryggande, med över 20 000 födslar registrerade och rekommendationer för början av graviditeten, patientuppföljning och hantering av immunsuppressiva läkemedel (ISD) är för närvarande relativt sett. väletablerad.

Jämfört med andra solida organtransplantationer är UT särskilt genom att vara temporärt (transplantatet kommer att tas bort när barnet föds eller vid säkerhetsproblem) och exponeringstiden för immunsuppressiva medel reduceras därmed.

Vårt team har erkänd erfarenhet inom området kvinnlig fertilitetsbevarande och äggstockstransplantation. Arbete som påbörjades på djur i slutet av 1990-talet ledde till de första graviditeterna i Frankrike efter en äggstocksautotransplantation 2010. När det gäller livmodertransplantation har utredarna publicerat arbete om livmoderallotransplantation som involverar tackor och utvärdering av transplantatet genom magnetisk resonanstomografi (MRT). Kliniskt började utredaren med att arbeta med kadaver och genomförde en studie 2012-2013, som stöddes av den franska biomedicinska byrån (Agence de la biomédecine), om genomförbarheten av uterusåtervinning som en del av en multi-organ retrieval (MOR) procedur. I denna preliminära kliniska studie kunde utredarna visa att tekniken för uterusåtervinning hos hjärndöda donatorer kan reproduceras. Acceptansen av hämtningen av de anhöriga till den hjärndöda patienten var god (ingen avslag).

I detta protokoll föreslår utredarna en pilotstudie av UT hos kvinnor med transplantat från hjärndöda kvinnliga donatorer.

Hos människor kan UT tänkas med transplantat från antingen levande eller avlidna donatorer. I Turkiet var en UT med en hjärndöd donator, utförd 2011, den första som uppnådde en graviditet. Denna graviditet var tyvärr icke-progressiv. I Sverige genomförde prof. Brannströms team nio UT under 2012 och 2013 med levande donatorer. En donator drabbades av en livmodervaginal fistel, vilket bekräftar den potentiella kirurgiska risken för ett sådant ingrepp för levande donatorer. Omvänt, för mottagarna, var framgångsfrekvensen för UT efter sex månader 78 % (sju framgångsrika transplantationer, med en menstruation under de första sex månaderna, av de nio transplantationerna som utfördes).

Till skillnad från det svenska teamet planerar utredarna att använda transplantat från hjärndöda donatorer för att undvika de potentiella kirurgiska riskerna med levande donatorer. Dessutom, enligt den franska biomedicinska myndigheten, finns det cirka 220 hjärndöda kvinnliga donatorer under 50 år varje år i Frankrike.

Mottagarna kommer att väljas ut enligt inkluderingskriterierna. De kommer att bli ombedda att lova att bo nära Limoges universitetssjukhus under de tre månaderna efter livmodertransplantationen. Inklusionen kommer att bekräftas om inget av de primära, sekundära eller tertiära uteslutningskriterierna är närvarande och om minst 10 embryon erhålls via IVF utförd på Limoges University Hospital. Patienterna kommer sedan att registreras på en väntelista för transplantation. Eftersom syftet med projektet är att utföra åtta UT, kan varje patient som skrivit på samtyckesformuläret ersättas om hon i andra hand utesluts eller vill dra sig ur studien.

Livmoderupptagningarna kommer att utföras av det kirurgiska teamet vid universitetssjukhuset i Limoges i fyra återvinningscenter i centrala och västra delen av Frankrike.

Livmodertransplantation kommer att utföras på Limoges universitetssjukhus av teamen för vaskulär och gynekologisk kirurgi. Patienterna kommer sedan att övervakas gemensamt av gynekologi, njurtransplantation och psykiatriska team. Den immunsuppressiva behandlingen kommer att innefatta en induktion (anti-CD25-antikroppar), takrolimus, antimetaboliter (mykofenolatmofetil följt av azatioprin före och under graviditet) och en initial kortikoterapi. Transplantatet kommer att övervakas genom avbildning (MRT, ultraljud), biopsi av livmoderhalsen och terapeutisk läkemedelsövervakning. Avslag kommer att fastställas enligt Johannessons kriterier.

Framgången med transplantationen kommer att bekräftas av förekomsten av en menstruation under det första året.

I framgångsrika fall kommer embryoöverföringar att börja det andra året av transplantationen. I avsaknad av en framgångsrik graviditet kommer överföringsförsöken att fortsätta varje månad tills det inte finns några tillgängliga embryon kvar, och under en period på högst 18 månader. De embryon som inte har använts kommer att hanteras i enlighet med den franska lagen om bioetik. Patienten kommer att få tät multidisciplinär uppföljning under hela graviditeten. Förlossningen kommer att ske med kejsarsnitt. Transplantatet kommer att explanteras omedelbart efter kejsarsnittet när det är möjligt eller 2 månader efter förlossningen.

Om UT misslyckas (ingen menstruation på ett år) kommer transplantatet att explanteras. Transplantatet kommer också att explanteras i följande situationer: livmodernekros, kortikoresistent avstötning, allvarliga biverkningar hänförliga till immunsuppressiva läkemedel, allvarliga infektionskomplikationer, blödningskomplikationer, avsaknad av en progressiv graviditet efter en period på högst 18 månader av embryoöverföring, parets separation.

Barnen kommer att få uppföljning av en barnläkare i enlighet med gängse praxis. Alla levande försvagade vacciner kommer att vara kontraindicerade under de första sex månaderna efter födseln.