RCT Evaluering av intranasal fentanyl i smertebehandling av barn med hodepine

Hovedmålet med denne studien vil være å bestemme tilleggsverdien på smertestillende effektivitet av INF hos barn i alderen åtte til 18 år med akutt moderat til alvorlig hodepine. Vi ønsker også å samle informasjon om sikkerhet og aksept av INF for hodepine. Vi tror at å gi INF for moderat til alvorlig hodepine vil redusere smertenivået hos barn i alderen 8 til 18 år.

Vi vil utføre en prospektiv, dobbeltblind, randomisert placebokontrollert klinisk studie.

Studieinnstillingen vil være et enkelt senter, urbant, universitetsbasert, pediatrisk universitetstilknyttet sykehus tilknyttet tertiærbehandling med en årlig folketelling på 75 000 pasientbesøk. Studien skal gjennomføres mellom 2015-2018.

Studiepopulasjon: Inklusjonskriterier vil bestå av barn i alderen åtte til 18 år som møter den pediatriske akuttmottaket med en hovedklage på hodepine, uavhengig av type, med moderat eller alvorlig smertescore. Smerte ble ansett som minst moderat hvis overlegen eller lik 36 mm på VAS som demonstrert av Hirschfeld et. Al. Dette nivået er valgt fordi det har blitt erkjent at tilstrekkelig sensitivitet i analgesiforsøk for akutte smerter kun kan oppnås dersom pasienter opplever minst moderate smerter før administrering av noen behandling.

Intervensjon: Alle pasienter vil få en dose på 1,5 mcg⁄kg fentanyl eller et tilsvarende volum av lignende placebo. Dette vil bli administrert intranasalt via en mucosal atomiser device (MAD) ved bruk av 50 mcg/mL løsning med en 2 mL sprøyte. Tidligere studier har vist at denne dosen er like effektiv som IV- eller IM-morfin og gir en biotilgjengelighet som er 71 % av IV-dosen. Minimumsdosen som er foreskrevet vil være 20 mcg, for å sikre levering av 15 mcg fentanyl til et barn på 10 kg, og tillater MAD-dødrommet på 0,1 mL (5 mcg fentanyl). For smertestillende dosevolum lik og mindre enn 0,5 ml, vil hele dosen bli administrert i ett nesebor; doser over 0,5 ml deles likt og administreres til begge neseborene. Konsentrerte medisiner i et lite volum (0,2-0,3 ml per nesebor) er ideelle, mens volumer over 1 ml per nesebor ikke absorberes pålitelig som et resultat av slimhinneoverflatemetning og avrenning fra nesehulen. Den maksimale dosen som administreres vil være 100 mcg på grunn av volumbegrensninger. Placeboløsningen vil bestå av vanlig saltvann som vil bli levert via den foreslåtte forstøveren. Verdien som administreres vil bli justert til pasientens vekt som for den aktive studiemedisinen. Ingen tilleggsdose av noen av studiemedisinene vil bli gitt. En MAD har blitt valgt fordi det er foreslått å øke slimhinnedekningen og absorpsjonen av medisinen ved å forstøve partikler og redusere mengden medisin som går tapt ved svelging.

Oralt ibuprofen (10 mg/kg) (maksimal dose på 600 mg) vil også bli administrert i løpet av de første 15 minuttene etter intranasal administrering av studiemedisinen med mindre det har blitt gitt i løpet av de siste 4 timene. Det har blitt valgt fremfor acetaminophen fordi en direkte sammenligning har vist at fullstendig smertelindring etter to timer oppnås dobbelt så ofte med ibuprofen.

Randomiseringsprosessen vil skje på det lokale apoteket og randomiseringstildelingen vil kun være kjent av en farmasøyt som ikke er involvert i studien. Derfor vil alle leverandørene som er involvert i pasientens omsorg og pasienter bli blindet for gruppetildeling inntil dataanalyse er fullført. Deltakeren vil bli tilfeldig tildelt en av de to gruppene som følger: 1) INF 1,5 mcg/kg og 2) placeboløsning, gitt via en forstøver (MAD-enhet: MAD Nasal, U.S. Patent #6,112,743, Wolfe-Tory Medical, Inc. ., 79 West 4500 South, Salt Lake City, Utah 84107).

Studiemedisinene vil bli levert til ED av det lokale apoteket. For hver randomisert pasient vil en påfølgende studiemedisinspakke åpnes i akuttmottaket. Hver studiepakke vil inneholde en studiemedisin (enten generisk fentanylflaske eller saltvannsflaske), en sprøyte og en forstøver for levering. En sykepleier på stedet vil trekke studiemedisinen fra den spesifikke flasken som følger med i pakken og vil levere studiemedisinen til pasienten. Studieassistenten vil forbli blindet. På apoteket vil pasientens identifikasjon være kodet slik at kun en bruker som har tilgangskoden vil kunne identifisere deltakere.

Prosedyre: Hver pasient vil bli veid i triage. Påmelding vil være begrenset til tidspunkter når en forskningsassistent er tilgjengelig. En forskningsassistent vil rekruttere pasientene etter at en pediatrisk ED-lege har vurdert dem og når symptomene på hodepine er tydelig etablert. Smerten forbundet med hodepine vil bli vurdert ved å bruke VAS, som har blitt validert for bruk hos barn i alderen åtte år og eldre på tvers av en rekke kliniske settinger og har en utmerket interinterer-pålitelighet og validitet i analgesiforskning.

Når kvalifikasjons- og eksklusjonskriterier er bekreftet, vil omsorgspersoner bli gitt skriftlig og muntlig studieinformasjon. Skriftlig samtykke til påmelding vil bli innhentet fra både den medfølgende forelderen og barnet, når det er hensiktsmessig. Forskningsassistenten vil bruke tidtakere for å koordinere alle hendelsene. Ved baseline, før enhver intervensjon, vil VAS-poengsum, baseline vitale tegn og sedasjonsscore (UMSS) bli registrert av forskningsassistenten. For vurdering av VAS-skåren vil barna bli bedt om å merke på et standardisert datainnsamlingshefte, nivået på smertene deres på en 100 mm ikke-skravert VAS-skala med i den ene enden "ingen smerte" og i den andre "verste". smerte noensinne" med følgende, ordrett: "Vis meg på linjen nivået på smerten din: her er ingen smerte; det er den verst mulig smerte." Pasienten vil deretter krysse en linje for å indikere hans eller hennes smertenivå. Alle mål vil bli registrert til nærmeste 1 mm.

Ved tidspunkt null vil oppløsningen i en sprøyte administreres av sykepleieren på stedet til den fremre delen av deltakerens nesehule i løpet av få sekunder. Dosen (eller halvparten av den, om nødvendig) vil bli administrert i et av pasientens nesebor med MAD. Den andre halvdelen av dosen, om nødvendig, vil bli administrert i det kontralaterale neseboret med samme MAD. Yngre barn vil få medisinen administrert mens de sitter i fanget til en forelder, med hodet tilbakelent og nakken hyperekstendert. Eldre barn vil få medisinen mens de ligger i en halv tilbakelent stilling på båren. Ingen ekstra dose vil bli gitt. Forskningsassistenten vil forbli blindet for hvilke medisiner pasienten har fått.

I det femtende, trettiende og sekstiende minutt etter intervensjon vil forskningsassistenten få en smertescore via VAS fra pasienten og be om endringen i smerten. De vil bli bedt om å gi en verbal vurdering av smertene sine som "mye mindre", "litt mindre", "det samme", "litt mer" eller "mye mer" sammenlignet med den opprinnelige grunnlinjen, på tidspunkt null og revurder smertenivået på VAS som tidligere brukt. Barn vil ikke få lov til å referere til tidligere skalamarkeringer og vil forbli blindet for deres tidligere poengsum. Sedasjonspoengsummen vil også bli registrert ved hjelp av University of Michigan Sedation Scale (UMSS), hvis overordnede gyldighet ble demonstrert og erklært som et enkelt, gyldig og pålitelig verktøy som muliggjør rask og hyppig vurdering og dokumentasjon av sedasjonsdybde hos barn. Vitale tegn vil også bli tatt med disse intervallene.

Detaljerte demografiske og kliniske data vil også bli samlet inn etter administrering av studiemedisinering. Et standardisert spørreskjema over pasientens nåværende og tidligere hodepine, vil bli utfylt av forskningsassistenten under oppholdet i pediatrisk ED. Spørreskjemaet vil inneholde spørsmål om varighet, lokalisering, beskrivelse av smerte, tilhørende symptomer på nåværende hodepine og tidligere sykehistorie.

Ingen andre medisiner, IV-væsker, IV-prosedyrer eller andre smertefulle prosedyrer vil bli utført i løpet av studieperioden med mindre pasientens tilstand endres eller forverres. Hvis noen av disse prosedyrene er nødvendige i løpet av studieperioden, vil pasienten bli trukket fra studien og vil bli behandlet i henhold til hans helsetilstand.

I det sekstiende minuttet av studien, som markerer slutten av studien, vil pasienter som hadde samtykket til studien og foreldre bli bedt om å vurdere deres tilfredshet med studiemedisinens effekt på en Likert-skala ('helt uenig' 'uenig' , 'verken enig eller uenig', 'enig' eller 'helt enig'). Denne tilfredshetsskalaen vil bli gitt til pasienter og foreldre etter at siste smerteskår ble oppnådd. Studien vil da bli fullført, og videre behandling vil være etter skjønn av det behandlende pediatriske ED-medisinske personalet.

En oppfølgingssamtale fra en forskningsassistent vil bli gjort 72 timer etter utskrivning for å vurdere tilbakefall av hodepine, sene medisineringsbivirkninger og retur til et annet medisinsk anlegg. Alle barn innlagt på sykehus vil også bli nådd.

En kartgjennomgang vil bli utført av et medlem av forskerteamet for å samle den endelige pediatriske ED-diagnosen samt eventuelle tilleggsundersøkelser (f.eks. CT-skanning, konsultasjon med nevrolog, blodprøver, TSH, etc.).

Data vil bli samlet inn ved hjelp av pediatriske ED medisinske journaler av rekrutterte pasienter og det sosiodemografiske spørreskjemaet utfylt av en forskningsassistent. Resultatene av alle andre variabler: VAS, UMSS og tilfredshetsscore vil bli samlet inn i sanntid av forskningsassistenten under det pediatriske ED-oppholdet.

Et datainnsamlingsskjema vil bli brukt, og disse skjemaene vil senere bli kryssreferanser med pasientens kliniske journaler av et medlem av forskningsteamet for å verifisere korrekt dokumentasjon og kvalifisering.

Eksempelstørrelse og statistikk:

Dette er den første studien som evaluerer smerte relatert til alle typer hodepine hos barn. Følgelig samsvarer ingen tidligere studie perfekt med vårt design for å utlede prøvestørrelsen. Imidlertid evaluerte to tidligere studier en intervensjon gitt for å redusere akutt smerte sekundært til migrene hos barn som bruker VAS. Disse studiene rapporterte et standardavvik på 18,5 og 20 mm. Powell et al fant at den minste klinisk signifikante forskjellen (MCSD) i VAS-smertescore for barn i alderen 8 til 15 år (på en 100 mm VAS-skala) var 10 mm (95 % konfidensintervall 7 til 12 mm). I studier av populasjoner er det lite sannsynlig at forskjeller på mindre enn dette beløpet, selv om de er statistisk signifikante, er av klinisk betydning. Tidligere forskning hos voksne har funnet den samme MCSD i VAS-smerteskår og var ikke forskjellig hos voksne med alder, kjønn eller årsak til smerte. Basert på disse dataene, med en alfaverdi på 0,05 og en potens på 80 %, ble det anslått at vi trenger 57 pasienter per gruppe. Med en maksimal frafallsrate på 5 % økte vi dette antallet til 60 deltakere per gruppe.

Alle data vil bli lagt inn i en Excel-database (Microsoft Inc., Richmond, WA) og vil bli analysert med SPSS v21 (IBM Inc). Den primære studieanalysen vil være en Students T-test for å sammenligne gjennomsnittlige forskjeller i skårer mellom intervensjonsgruppen og placebogruppen. En intention-to-treat-tilnærming vil bli brukt. Sekundære analyser vil også bli utført ved å bruke en Students T-test for kontinuerlige variabler og en Pearson Chi-square test for kategoriske variabler. 95 % konfidensintervaller vil bli målt for hvert resultat.