RCT Evaluering af Intranasal Fentanyl i Smertebehandling af Børn med Hovedpine

Det primære formål med denne undersøgelse ville være at bestemme den additive værdi på den analgetiske effektivitet af INF hos børn i alderen otte til 18 år med akut moderat til svær hovedpine. Vi vil også tilstræbe at indsamle oplysninger om sikkerheden og acceptablen af ​​INF mod hovedpine. Vi mener, at indgivelse af INF til moderat til svær hovedpine vil mindske smerteniveauet hos børn i alderen 8 til 18 år.

Vi vil udføre et prospektivt, dobbeltblindt, randomiseret placebokontrolleret klinisk forsøg.

Studiemiljøet vil være et enkelt center, by, universitetsbaseret, tertiær pleje pædiatrisk universitetsassocieret hospital ED med en årlig folketælling på 75.000 patientbesøg. Undersøgelsen skal gennemføres mellem 2015-2018.

Undersøgelsespopulation: Inklusionskriterier vil bestå af børn i alderen otte til 18 år, som præsenterer sig for den pædiatriske ED med en hovedklage over hovedpine, uanset typen, med en moderat eller svær smertescore. Smerter blev betragtet som mindst moderate, hvis overlegne eller lig med 36 mm på VAS som vist af Hirschfeld et. Al. Dette niveau er valgt, fordi det er blevet erkendt, at tilstrækkelig følsomhed i analgesiforsøg for akutte smerter kun kan opnås, hvis patienter oplever mindst moderate smerter før indgivelse af enhver behandling.

Intervention: Alle patienter vil modtage en dosis på 1,5 mcg⁄kg fentanyl eller et tilsvarende volumen af ​​lignende placebo. Dette vil blive administreret intranasalt via en mucosal atomiser device (MAD) ved hjælp af 50 mcg/mL opløsning med en 2 mL sprøjte. Tidligere undersøgelser har vist, at denne dosis er lige så effektiv som IV eller IM morfin og giver en biotilgængelighed, som er 71 % af IV dosis. Den ordinerede minimumsdosis vil være 20 mcg for at sikre levering af 15 mcg fentanyl til et barn på 10 kg, hvilket giver mulighed for MAD-dødrummet på 0,1 mL (5 mcg fentanyl). For smertestillende dosisvolumener lig med og mindre end 0,5 ml, vil hele dosis blive indgivet i et næsebor; doser over 0,5 ml deles ligeligt og indgives i begge næsebor. Koncentreret medicin i et lille volumen (0,2-0,3 mL pr. næsebor) er ideelle, hvorimod volumener på over 1 mL pr. næsebor ikke absorberes pålideligt som følge af slimhindeoverflademætning og afstrømning fra næsehulen. Den maksimale administrerede dosis vil være 100 mcg på grund af volumenbegrænsninger. Placeboopløsningen vil bestå af normalt saltvand, der vil blive leveret via den foreslåede forstøver. Den administrerede værdi vil blive justeret til patientens vægt som for den aktive undersøgelsesmedicin. Ingen yderligere dosis af nogen af ​​undersøgelsesmedicinen ville blive givet. En MAD er blevet valgt, fordi det foreslås at øge slimhindedækningen og absorptionen af ​​medicinen ved at forstøve partikler og mindske mængden af ​​medicin, der går tabt ved at synke.

Oral ibuprofen (10 mg/kg) (maksimal dosis på 600 mg) vil også blive administreret inden for de første 15 minutter efter intranasal administration af undersøgelsesmedicinen, medmindre den er blevet givet inden for de foregående 4 timer. Det er blevet valgt frem for acetaminophen, fordi en direkte sammenligning har vist, at fuldstændig smertelindring efter to timer opnås dobbelt så hyppigt med ibuprofen.

Randomiseringsprocessen vil finde sted på det lokale apotek, og randomiseringstildelingen vil kun være kendt af en farmaceut, der ikke er involveret i undersøgelsen. Derfor vil alle udbydere, der er involveret i patientens pleje og patienter, blive blindet for gruppetildeling, indtil dataanalysen er afsluttet. Deltageren vil blive tilfældigt tildelt en af ​​de to grupper som følger: 1) INF 1,5 mcg/kg og 2) placeboopløsning, givet via en forstøver (MAD-enhed: MAD Nasal, U.S. Patent #6.112.743, Wolfe-Tory Medical, Inc. ., 79 West 4500 South, Salt Lake City, Utah 84107).

Studiemedicinen vil blive leveret til ED af det lokale apotek. For hver randomiseret patient vil der blive åbnet en konsekutiv undersøgelsesmedicinpakke i ED. Hver undersøgelsespakke vil indeholde en undersøgelsesmedicin (enten generisk fentanylflaske eller saltvandsflaske), en sprøjte og en forstøver til levering. En sygeplejerske på stedet vil trække undersøgelsesmedicinen tilbage fra den specifikke flaske, der er leveret i pakken, og vil levere undersøgelsesmedicinen til patienten. Studieforskerassistenten vil forblive blindet. På apoteket vil patientens identifikation blive kodet, så kun en bruger, der har adgangskoden, vil kunne identificere deltagere.

Fremgangsmåde: Hver patient vil blive vejet i triage. Tilmelding vil være begrænset til tidspunkter, hvor en forskningsassistent er tilgængelig. En forskningsassistent vil rekruttere patienterne, efter at en pædiatrisk ED-læge har vurderet dem, og når symptomerne på hovedpine er klart fastslået. Smerten forbundet med hovedpine vil blive vurderet ved at bruge VAS, som er blevet valideret til brug hos børn i alderen otte år og ældre på tværs af en række kliniske indstillinger og har en fremragende interinter-reliabilitet og validitet i analgesiforskning.

Når kriterierne for berettigelse og udelukkelse er bekræftet, vil pårørende få skriftlig og mundtlig undersøgelsesinformation. Der indhentes skriftligt samtykke til tilmelding fra både den medfølgende forælder og barnet, når det er relevant. Forskningsassistenten vil bruge timere til at koordinere alle begivenhederne. Ved baseline, før enhver intervention, vil VAS-score, baseline vitale tegn og sedationsscore (UMSS) blive registreret af forskningsassistenten. Til vurdering af VAS-scoren vil børnene blive bedt om på et standardiseret dataindsamlingshæfte at markere niveauet af deres smerte på en 100 mm ikke-skraveret VAS-skala med i den ene ende "ingen smerte" og i den anden "værst" smerte nogensinde" med følgende, ordret: "Vis mig på linjen niveauet af din smerte: her er ingen smerte; der er den værst tænkelige smerte." Patienten vil derefter krydse en linje for at angive hans eller hendes smerteniveau. Alle mål vil blive registreret til nærmeste 1 mm.

Ved tidspunktet nul vil opløsningen indeholdt i en sprøjte blive administreret af sygeplejersken på stedet til den forreste del af deltagerens næsehule i løbet af få sekunder. Dosis (eller halvdelen af ​​den, hvis nødvendigt) vil blive administreret i et af patientens næsebor med MAD. Den anden halvdel af dosis, hvis det er nødvendigt, vil blive administreret i det kontralaterale næsebor med samme MAD. Yngre børn vil få medicinen indgivet, mens de sidder i skødet af en forælder, med hovedet tilbagelænet og halsen hyperekstenderet. Ældre børn vil modtage medicinen, mens de ligger i en halvt liggende stilling på båren. Der vil ikke blive givet yderligere dosis. Forskningsassistenten vil forblive blind for, hvilken medicin patienten har fået.

I det femtende, tredivte og tresindstyvende minut efter interventionen vil forskningsassistenten få en smertescore via VAS fra patienten og bede om ændringen i deres smerte. De vil blive bedt om at give en verbal vurdering af deres smerte som 'meget mindre', 'lidt mindre', 'det samme', 'lidt mere' eller 'meget mere' sammenlignet med den oprindelige baseline på tidspunktet nul og revurder smerteniveauet på VAS som tidligere brugt. Børn vil ikke have tilladelse til at henvise til tidligere skalaer og vil forblive blinde for deres tidligere scoringer. Sedationsresultatet vil også blive registreret ved hjælp af University of Michigan Sedation Scale (UMSS), hvis overordnede validitet blev demonstreret og erklæret som et enkelt, gyldigt og pålideligt værktøj, der letter hurtig og hyppig vurdering og dokumentation af dybden af ​​sedation hos børn. Vitale tegn vil også blive taget med disse intervaller.

Der vil også blive indsamlet detaljerede demografiske og kliniske data efter administrationen af ​​studiets medicin. Et standardiseret spørgeskema over patientens nuværende og tidligere hovedpine vil blive udfyldt af forskningsassistenten under opholdet på den pædiatriske ED. Spørgeskemaet vil indeholde spørgsmål om varighed, lokalisering, beskrivelse af smerte, associerede symptomer på den nuværende hovedpine og tidligere sygehistorie.

Ingen anden medicin, IV-væsker, IV-procedurer eller andre smertefulde procedurer vil blive udført i løbet af undersøgelsesperioden, medmindre patientens tilstand ændres eller forværres. Hvis nogen af ​​disse procedurer er nødvendige i løbet af undersøgelsesperioden, vil patienten blive trukket tilbage fra undersøgelsen og vil blive behandlet i henhold til hans helbredstilstand.

I det tresindstyvende minut af undersøgelsen, der markerer afslutningen på undersøgelsen, vil patienter, der havde samtykket til undersøgelsen, og forældre blive bedt om at vurdere deres tilfredshed med effektiviteten af ​​undersøgelsesmedicinen på en Likert-skala ('meget uenig' 'uenig' , 'hverken enig eller uenig', 'enig' eller 'meget enig'). Denne tilfredshedsskala vil blive givet til patienter og forældre efter den sidste smertescore er opnået. Undersøgelsen vil derefter blive afsluttet, og yderligere pleje vil være efter skøn af det behandlende pædiatriske ED medicinske personale.

En opfølgningsopkald fra en forskningsassistent vil blive foretaget 72 timer efter udskrivelsen for at vurdere tilbagefald af hovedpine, sene medicinbivirkninger og en tilbagevenden til en anden medicinsk facilitet. Alle indlagte børn vil også blive nået.

En kortgennemgang vil blive udført af et medlem af forskerholdet for at indsamle den endelige pædiatriske ED-diagnose samt eventuelle yderligere undersøgelser (f.eks. CT-scanning, konsultation med neurolog, blodprøver, TSH mv.).

Data vil blive indsamlet ved hjælp af pædiatriske ED-journaler fra rekrutterede patienter og det sociodemografiske spørgeskema udfyldt af en forskningsassistent. Resultaterne af alle andre variabler: VAS, UMSS og tilfredshedsscore vil blive indsamlet i realtid af forskningsassistenten under det pædiatriske ED-ophold.

En dataindsamlingsformular vil blive brugt, og disse formularer vil senere blive krydsreferencer med patientens kliniske journaler af et medlem af forskerteamet for at verificere korrekt dokumentation og berettigelse.

Prøvestørrelse og statistik:

Dette er den første undersøgelse, der evaluerer smerte relateret til alle typer hovedpine hos børn. Derfor matcher ingen tidligere undersøgelser perfekt vores design for at udlede prøvestørrelsen. Imidlertid evaluerede to tidligere undersøgelser en intervention, der var tilvejebragt for at mindske akutte smerter sekundært til migræne hos børn, der bruger VAS. Disse undersøgelser rapporterede en standardafvigelse på 18,5 og 20 mm. Powell et al fandt, at den mindste klinisk signifikante forskel (MCSD) i VAS smertescore for børn i alderen 8 til 15 år (på en 100 mm VAS skala) var 10 mm (95 % konfidensinterval 7 til 12 mm). I undersøgelser af populationer er det usandsynligt, at forskelle på mindre end denne mængde, selvom de er statistisk signifikante, er af klinisk betydning. Tidligere forskning hos voksne har fundet den samme MCSD i VAS smertescore og adskilte sig ikke hos voksne med alder, køn eller årsag til smerte. Baseret på disse data, ved at bruge en alfaværdi på 0,05 og en styrke på 80%, blev det anslået, at vi har brug for 57 patienter pr. gruppe. Med en maksimal frafaldsprocent på 5 % øgede vi dette antal til 60 deltagere pr. gruppe.

Alle data vil blive indtastet i en Excel-database (Microsoft Inc., Richmond, WA) og vil blive analyseret med SPSS v21 (IBM Inc). Den primære undersøgelsesanalyse vil være en Students T-test for at sammenligne de gennemsnitlige forskelle i score mellem interventionsgruppen og placebogruppen. En intention-to-treat tilgang vil blive brugt. Sekundære analyser vil også blive udført ved hjælp af en Students T-test for kontinuerte variable og en Pearson Chi-square test for kategoriske variable. De 95 % konfidensintervaller vil blive målt for hvert resultat.