ECA que evalúa el fentanilo intranasal en el tratamiento del dolor de niños con cefaleas

El objetivo principal del presente estudio sería determinar el valor aditivo sobre la eficacia analgésica de INF en niños de ocho a 18 años con cefaleas agudas de moderadas a intensas. También intentaríamos recopilar información sobre la seguridad y la aceptabilidad de INF para los dolores de cabeza. Creemos que proporcionar INF para dolores de cabeza moderados a severos disminuirá los niveles de dolor en niños de 8 a 18 años.

Realizaremos un ensayo clínico prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo.

El escenario del estudio será un SU de un hospital pediátrico afiliado a una universidad de atención terciaria de un solo centro, urbano, con base en una universidad, con un censo anual de 75 000 visitas de pacientes. El estudio debe realizarse entre 2015-2018.

Población de estudio: los criterios de inclusión consistirán en niños de 8 a 18 años que acuden al servicio de urgencias pediátricas con una queja principal de dolores de cabeza, independientemente del tipo, con una puntuación de dolor moderado o intenso. El dolor se consideró al menos moderado si era superior o igual a 36 mm en la EVA como demostraron Hirschfeld et. Alabama. Se ha elegido este nivel porque se ha reconocido que solo se puede obtener una sensibilidad adecuada en los ensayos de analgesia para el dolor agudo si los pacientes experimentan al menos un dolor moderado antes de la administración de cualquier tratamiento.

Intervención: Todos los pacientes recibirán una dosis de 1,5 mcg/kg de fentanilo o un volumen equivalente de un placebo de aspecto similar. Esto se administrará por vía intranasal a través de un dispositivo atomizador mucoso (MAD) utilizando una solución de 50 mcg/mL con una jeringa de 2 mL. Estudios previos han demostrado que esta dosis es tan efectiva como la morfina IV o IM y proporciona una biodisponibilidad del 71% de la dosis IV. La dosis mínima prescrita será de 20 mcg, para garantizar la administración de 15 mcg de fentanilo a un niño de 10 kg, lo que permite un espacio muerto MAD de 0,1 ml (5 mcg de fentanilo). Para dosis-volúmenes de analgésicos iguales e inferiores a 0,5 mL, la dosis total se administrará en una fosa nasal; las dosis superiores a 0,5 ml se dividirán por igual y se administrarán en ambas fosas nasales. Los medicamentos concentrados en un volumen pequeño (0,2-0,3 ml por fosa nasal) son ideales, mientras que los volúmenes superiores a 1 ml por fosa nasal no se absorben de manera confiable como resultado de la saturación de la superficie de la mucosa y el escurrimiento de la cavidad nasal. La dosis máxima administrada será de 100 mcg debido a limitaciones de volumen. La solución de placebo consistirá en solución salina normal que se administrará a través del atomizador propuesto. El valor administrado se ajustará al peso del paciente en cuanto a la medicación activa del estudio. No se proporcionaría ninguna dosis adicional de ninguno de los medicamentos del estudio. Se ha elegido un MAD porque se sugiere aumentar la cobertura de la mucosa y la absorción del medicamento al atomizar las partículas y disminuir la cantidad de medicamento que se pierde al tragar.

También se administrará ibuprofeno oral (10 mg/kg) (dosis máxima de 600 mg) dentro de los primeros 15 minutos de la administración intranasal del medicamento del estudio a menos que se haya administrado en las 4 horas anteriores. Se ha elegido sobre el paracetamol porque una comparación directa ha demostrado que el alivio completo del dolor después de dos horas se logra con el doble de frecuencia con el ibuprofeno.

El proceso de aleatorización ocurrirá en la farmacia local y la asignación de aleatorización solo la conocerá un farmacéutico que no participe en el estudio. Por lo tanto, todos los proveedores involucrados en la atención del paciente y los pacientes estarán cegados a la asignación de grupos hasta que se complete el análisis de datos. El participante será asignado aleatoriamente a uno de los dos grupos de la siguiente manera: 1) INF 1,5 mcg/kg y 2) solución de placebo, administrada a través de un atomizador (dispositivo MAD: MAD Nasal, patente de EE. UU. n.º 6.112.743, Wolfe-Tory Medical, Inc. ., 79 Oeste 4500 Sur, Salt Lake City, Utah 84107).

La farmacia local proporcionará los medicamentos del estudio al ED. Para cada paciente aleatorizado, se abrirá un paquete de medicación del estudio consecutivo en el servicio de urgencias. Cada paquete del estudio contendrá un medicamento del estudio (ya sea un frasco de fentanilo genérico o un frasco de solución salina), una jeringa y un atomizador para la administración. Una enfermera en el lugar extraerá el medicamento del estudio del frasco específico provisto en el paquete y entregará el medicamento del estudio al paciente. El asistente de investigación del estudio permanecerá cegado. En la farmacia se codificará la identificación del paciente de forma que sólo un usuario que disponga de la clave de acceso podrá identificar a los participantes.

Procedimiento: Cada paciente será pesado en el triaje. La inscripción se limitará a los momentos en que haya un asistente de investigación disponible. Un asistente de investigación reclutará a los pacientes después de que un médico pediátrico del servicio de urgencias los haya evaluado y una vez que los síntomas de los dolores de cabeza estén claramente establecidos. El dolor asociado con los dolores de cabeza se evaluará mediante el uso de la EVA, que ha sido validada para su uso en niños de ocho años o más en una variedad de entornos clínicos y tiene una excelente confiabilidad entre evaluadores y validez en la investigación de analgesia.

Una vez que se confirmen los criterios de elegibilidad y exclusión, los cuidadores recibirán información escrita y verbal sobre el estudio. Se obtendrá el consentimiento por escrito para la inscripción tanto del padre acompañante como del niño, cuando corresponda. El asistente de investigación utilizará cronómetros para coordinar todos los eventos. Al inicio del estudio, antes de cualquier intervención, el asistente de investigación registrará la puntuación VAS, los signos vitales iniciales y la puntuación de sedación (UMSS). Para la evaluación de la puntuación EVA, se pedirá a los niños que marquen en un cuadernillo estandarizado de recogida de datos, el nivel de su dolor en una escala EVA no sombreada de 100 mm con en un extremo "sin dolor" y en el otro "peor dolor". dolor nunca" con lo siguiente, textualmente: "Muéstrame en la línea el nivel de tu dolor: aquí no hay dolor; hay el peor dolor posible". Luego, el paciente cruzará una línea para indicar su nivel de dolor. Todas las medidas se registrarán con una precisión de 1 mm.

En el momento cero, el enfermero in situ administrará la solución contenida en una jeringa en el aspecto anterior de la cavidad nasal del participante durante unos segundos. La dosis (o la mitad de ella, si es necesario) se administrará en una de las fosas nasales del paciente con el MAD. La segunda mitad de la dosis, si es necesario, se administrará en la fosa nasal contralateral utilizando el mismo MAD. A los niños más pequeños se les administrará el medicamento sentados en el regazo de uno de sus padres, con la cabeza reclinada y el cuello hiperextendido. Los niños mayores recibirán el medicamento mientras están acostados en una posición semirrecostada en la camilla. No se proporcionaría ninguna dosis adicional. El asistente de investigación no sabrá qué medicación ha recibido el paciente.

En el minuto quince, treinta y sesenta después de la intervención, el asistente de investigación obtendrá una puntuación de dolor a través de la EVA del paciente y le preguntará por el cambio en su dolor. Se les pedirá que den una calificación verbal de su dolor como 'mucho menos', 'un poco menos', 'igual', 'un poco más' o 'mucho más' en comparación con la línea de base inicial, en el momento cero. y reevaluar el nivel de dolor en la EVA como se usó anteriormente. A los niños no se les permitirá hacer referencia a las marcas de escalas anteriores y permanecerán ciegos a sus puntajes anteriores. La puntuación de sedación también se registrará utilizando la Escala de sedación de la Universidad de Michigan (UMSS), cuya validez general se demostró y declaró como una herramienta simple, válida y confiable que facilita la evaluación y documentación rápidas y frecuentes de la profundidad de la sedación en niños. Los signos vitales también se tomarán en estos intervalos.

También se recopilarán datos demográficos y clínicos detallados después de la administración del medicamento del estudio. El asistente de investigación completará un cuestionario estandarizado de los dolores de cabeza presentes y pasados ​​del paciente durante su estadía en el servicio de urgencias pediátricas. El cuestionario incluirá preguntas sobre la duración, la ubicación, la descripción del dolor, los síntomas asociados con el dolor de cabeza actual y el historial médico anterior.

No se administrarán otros medicamentos, fluidos intravenosos, procedimientos intravenosos u otros procedimientos dolorosos durante el período de estudio a menos que la condición del paciente cambie o se deteriore. Si alguno de estos procedimientos es necesario durante el período del estudio, el paciente será retirado del estudio y será tratado de acuerdo a su estado de salud.

En el sexagésimo minuto del estudio, que marca el final del estudio, se les pedirá a los pacientes que hayan dado su consentimiento al estudio y a los padres que califiquen su satisfacción sobre la eficacia del medicamento del estudio en una escala de Likert ("totalmente en desacuerdo", "en desacuerdo" , 'ni de acuerdo ni en desacuerdo', 'de acuerdo' o 'totalmente de acuerdo'). Esta escala de satisfacción se entregará a los pacientes y padres después de obtener la última puntuación de dolor. El estudio se completaría entonces, y la atención adicional quedará a criterio del personal médico del DE pediátrico a cargo.

Se realizará una llamada de seguimiento por parte de un asistente de investigación 72 horas después del alta para evaluar la recurrencia del dolor de cabeza, los efectos secundarios tardíos de la medicación y el regreso a otro centro médico. También se llegará a todos los niños hospitalizados.

Un miembro del equipo de investigación realizará una revisión del historial para recopilar el diagnóstico final de disfunción eréctil pediátrica, así como cualquier investigación adicional (p. TAC, consulta con neurólogo, análisis de sangre, TSH, etc.).

Los datos se recopilarán utilizando los registros médicos de urgencias pediátricas de los pacientes reclutados y el cuestionario sociodemográfico completado por un asistente de investigación. Los resultados de todas las demás variables: EVA, UMSS y puntuación de satisfacción serán recogidos en tiempo real por el asistente de investigación durante la estancia en el SU de pediatría.

Se utilizará un formulario de recolección de datos, y un miembro del equipo de investigación cotejará estos formularios con la historia clínica del paciente para verificar que la documentación y la elegibilidad sean correctas.

Tamaño de la muestra y estadísticas:

Este es el primer estudio que evalúa el dolor relacionado con todos los tipos de dolores de cabeza en niños. En consecuencia, ningún estudio anterior coincide perfectamente con nuestro diseño para inferir el tamaño de la muestra. Sin embargo, dos estudios previos evaluaron una intervención proporcionada para disminuir el dolor agudo secundario a la migraña en niños usando la EVA. Estos estudios informaron una desviación estándar de 18,5 y 20 mm. Powell et al encontraron que la diferencia mínima clínicamente significativa (MCSD) en la puntuación de dolor VAS para niños de 8 a 15 años (en una escala VAS de 100 mm) era de 10 mm (intervalo de confianza del 95% de 7 a 12 mm). En estudios de poblaciones, es poco probable que las diferencias inferiores a esta cantidad, incluso si son estadísticamente significativas, tengan importancia clínica. Investigaciones previas en adultos han encontrado el mismo MCSD en las puntuaciones de dolor VAS y no difieren en adultos con edad, sexo o causa del dolor. En base a estos datos, utilizando un valor alfa de 0,05 y una potencia del 80%, se estimó que necesitamos 57 pacientes por grupo. Teniendo en cuenta una tasa máxima de abandono del 5 %, inflamos este número a 60 participantes por grupo.

Todos los datos se ingresarán en una base de datos de Excel (Microsoft Inc., Richmond, WA) y se analizarán con SPSS v21 (IBM Inc). El análisis principal del estudio será una prueba T de Student para comparar las diferencias medias en las puntuaciones entre el grupo de intervención y el grupo de placebo. Se utilizará un enfoque de intención de tratar. Además, se realizarán análisis secundarios utilizando una prueba T de Student para variables continuas y una prueba Chi-cuadrado de Pearson para variables categóricas. Se medirán los intervalos de confianza del 95% para cada resultado.