두통이 있는 어린이의 통증 관리에서 비강 내 펜타닐을 평가하는 RCT

현재 연구의 주요 목적은 급성 중등도에서 중증의 두통이 있는 8세에서 18세 사이의 소아에서 INF의 진통 효과에 대한 부가 가치를 결정하는 것입니다. 우리는 또한 두통에 대한 INF의 안전성과 수용 가능성에 대한 정보를 수집하는 것을 목표로 합니다. 중등도에서 중증의 두통에 대해 INF를 제공하면 8세에서 18세 사이의 어린이의 통증 수준이 감소할 것이라고 믿습니다.

우리는 전향적, 이중 맹검, 무작위 위약 대조 임상 시험을 수행할 것입니다.

연구 설정은 단일 센터, 도시, 대학 기반, 3차 진료 소아과 대학 부속 병원 ED가 될 것이며 연간 인구조사는 75,000명의 환자 방문입니다. 연구는 2015-2018년 사이에 수행되어야 합니다.

연구 모집단: 포함 기준은 중등도 또는 중증 통증 점수와 함께 유형에 관계없이 두통의 주 증상으로 소아 응급실에 내원하는 8세에서 18세 사이의 어린이로 구성됩니다. 통증은 Hirschfeld et. 알. 이 수준을 선택한 이유는 급성 통증에 대한 진통제 시험에서 적절한 민감도는 환자가 치료를 받기 전에 적어도 중등도의 통증을 경험하는 경우에만 얻을 수 있기 때문입니다.

개입: 모든 환자는 1.5mcg/kg 용량의 펜타닐 또는 이와 유사한 양의 위약을 받게 됩니다. 이것은 2mL 주사기로 50mcg/mL 용액을 사용하여 점막 분무기 장치(MAD)를 통해 비강으로 투여됩니다. 이전 연구에서는 이 용량이 IV 또는 IM 모르핀만큼 효과적이며 IV 용량의 71%인 생체이용률을 제공하는 것으로 나타났습니다. 처방된 최소 용량은 20mcg이며, 10kg의 어린이에게 15mcg의 펜타닐을 전달하여 MAD 사강 0.1mL(펜타닐 5mcg)를 허용합니다. 진통제 용량이 0.5mL 이하인 경우 전체 용량이 한쪽 콧구멍에 투여됩니다. 0.5mL 이상의 용량은 균등하게 나누어 양쪽 콧구멍에 투여합니다. 작은 부피(콧구멍당 0.2-0.3mL)의 농축 약물이 이상적이지만, 콧구멍당 1mL를 초과하는 부피는 점막 표면 포화 및 비강에서 흘러내림으로 인해 안정적으로 흡수되지 않습니다. 용량 제약으로 인해 투여되는 최대 용량은 100mcg입니다. 위약 용액은 제안된 분무기를 통해 전달되는 일반 식염수로 구성됩니다. 투여된 값은 활성 연구 약물에 대해 환자 체중에 맞게 조정됩니다. 두 연구 약물의 추가 용량은 제공되지 않습니다. MAD는 입자를 원자화하고 삼킴으로 인해 손실되는 약물의 양을 줄임으로써 약물의 점막 적용 범위와 흡수를 증가시키는 것으로 제안되었기 때문에 선택되었습니다.

경구용 이부프로펜(10mg/kg)(최대 용량 600mg)도 이전 4시간 이내에 투여하지 않은 경우 연구 약물의 비강 투여 후 처음 15분 이내에 투여합니다. 직접적인 비교에서 이부프로펜이 2시간 후 완전한 통증 완화가 2배 더 자주 달성되는 것으로 나타났기 때문에 아세트아미노펜보다 선택되었습니다.

무작위화 과정은 지역 약국에서 이루어지며 무작위화 할당은 연구에 참여하지 않는 약사만 알 수 있습니다. 따라서 환자의 치료 및 환자와 관련된 모든 제공자는 데이터 분석이 완료될 때까지 그룹 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다. 참가자는 다음 두 그룹 중 하나에 무작위로 배정됩니다. 1) INF 1.5 mcg/kg 및 2) 분무기를 통해 제공되는 위약 용액(MAD 장치: MAD Nasal, 미국 특허 번호 6,112,743, Wolfe-Tory Medical, Inc ., 79 West 4500 South, 솔트레이크시티, 유타 84107).

연구 약물은 지역 약국에서 ED에 제공됩니다. 각 무작위 환자에 대해 ED에서 연속 연구 약물 패키지가 개봉됩니다. 각 연구 패키지에는 연구 약물(일반 펜타닐 병 또는 식염수 병), 주사기 및 전달용 분무기가 포함됩니다. 현장 간호사가 패키지에 제공된 특정 병에서 연구 약물을 꺼내 환자에게 연구 약물을 전달합니다. 연구 조교는 맹인 상태로 유지됩니다. 약국에서는 환자의 신원을 암호화하여 액세스 코드를 가진 사용자만 참가자를 식별할 수 있습니다.

절차: 모든 환자는 분류에서 무게를 잰다. 등록은 연구 조교가 가능한 시간으로 제한됩니다. 연구 조교는 소아 응급실 의사가 환자를 평가한 후 두통 증상이 명확하게 확인되면 환자를 모집합니다. 두통과 관련된 통증은 다양한 임상 환경에서 8세 이상 어린이의 사용에 대해 검증되었으며 진통 연구에서 뛰어난 상호 신뢰도 및 타당성을 갖는 VAS를 사용하여 평가됩니다.

자격 및 제외 기준이 확인되면 간병인에게 서면 및 구두 연구 정보가 제공됩니다. 등록에 대한 서면 동의는 적절한 경우 동반 부모와 자녀 모두에게서 얻을 수 있습니다. 연구 조교는 타이머를 사용하여 모든 이벤트를 조정합니다. 기준선에서 개입 전에 VAS 점수, 기준 활력 징후 및 진정 점수(UMSS)가 연구 보조원에 의해 기록됩니다. VAS 점수 평가를 위해 아이들은 표준화된 데이터 수집 소책자에 한쪽 끝이 "통증 없음"이고 다른 쪽 끝이 "최악"인 100mm 부화되지 않은 VAS 척도에 통증 수준을 표시하도록 요청받습니다. pain ever"를 다음과 같이 그대로 사용합니다. 그런 다음 환자는 자신의 통증 수준을 표시하기 위해 선을 넘습니다. 모든 측정은 가장 가까운 1mm로 기록됩니다.

시간 0에서 현장 간호사가 몇 초에 걸쳐 참가자의 비강 앞쪽에 주사기에 포함된 용액을 투여합니다. 용량(또는 필요한 경우 그 절반)을 MAD가 있는 환자의 콧구멍 중 하나로 투여합니다. 필요한 경우 용량의 후반부는 동일한 MAD를 사용하여 반대쪽 콧구멍에 투여됩니다. 어린 아이들은 부모의 무릎에 앉아 머리를 뒤로 젖히고 목을 과하게 펴고 약을 투여합니다. 나이가 많은 어린이는 들것에 반 누운 자세로 누워있는 동안 약물을 투여받습니다. 추가 용량은 제공되지 않습니다. 연구 조교는 환자가 받은 약물에 대해 눈이 멀게 됩니다.

개입 후 15분, 30분 및 60분에 연구 조교는 환자로부터 VAS를 통해 통증 점수를 얻고 통증의 변화를 요청합니다. 그들은 시간 0에서 초기 기준선과 비교하여 '훨씬 덜', '조금 덜', '동일', '조금 더' 또는 '훨씬 더'로 고통에 대한 구두 평가를 제공하도록 요청받을 것입니다. 이전에 사용된 VAS의 통증 수준을 재평가합니다. 어린이는 이전 척도 표시를 참조할 수 없으며 이전 점수를 볼 수 없습니다. 진정 점수는 또한 아동의 진정 깊이에 대한 신속하고 빈번한 평가 및 문서화를 용이하게 하는 간단하고 타당하며 신뢰할 수 있는 도구로 전반적인 타당성이 입증되고 선언된 미시간 대학교 진정 척도(UMSS)를 사용하여 기록됩니다. 생체 신호도 이 간격으로 측정됩니다.

상세한 인구통계학적 및 임상 데이터는 또한 연구 약물 투여 후에 수집될 것입니다. 환자의 현재 및 과거 두통에 대한 표준화된 설문지는 소아 응급실에 머무는 동안 연구 보조원이 작성합니다. 설문지에는 기간, 위치, 통증 설명, 현재 두통의 관련 증상 및 과거 병력에 대한 질문이 포함됩니다.

환자의 상태가 변경되거나 악화되지 않는 한 연구 기간 동안 다른 약물, IV 수액, IV 절차 또는 기타 고통스러운 절차는 수행되지 않습니다. 연구 기간 동안 이러한 절차 중 하나라도 필요한 경우 환자는 연구에서 제외되고 건강 상태에 따라 치료됩니다.

연구 종료를 표시하는 연구 60분에 연구에 동의한 환자와 부모에게 리커트 척도('전적으로 동의하지 않음' '동의하지 않음')로 연구 약물의 효능에 대한 만족도를 평가하도록 요청합니다. , '동의하지도 반대하지도 않음', '동의함' 또는 '매우 동의함'). 이 만족도 척도는 마지막 통증 점수를 얻은 후 환자와 부모에게 제공됩니다. 그런 다음 연구가 완료되고 추가 치료는 담당 소아과 ED 의료진의 재량에 따릅니다.

퇴원 후 72시간에 연구 조교의 후속 전화를 통해 두통 재발, 늦은 약물 부작용 및 다른 의료 시설로의 복귀를 평가합니다. 입원한 모든 어린이들에게도 연락할 것입니다.

최종 소아 ED 진단 및 추가 조사(예: CT 스캔, 신경과 전문의와의 상담, 혈액 검사, TSH 등).

데이터는 모집된 환자의 소아 ED 의료 기록과 연구 보조원이 작성한 사회인구학적 설문지를 사용하여 수집됩니다. 다른 모든 변수의 결과: VAS, UMSS 및 만족도 점수는 소아 응급실에 머무는 동안 연구 보조원이 실시간으로 수집합니다.

데이터 수집 양식이 사용되며, 이 양식은 나중에 올바른 문서와 적격성을 확인하기 위해 연구팀의 구성원이 환자의 임상 기록과 상호 참조합니다.

샘플 크기 및 통계:

이것은 어린이의 모든 유형의 두통과 관련된 통증을 평가한 최초의 연구입니다. 따라서 샘플 크기를 추론하기 위해 우리의 디자인과 완벽하게 일치하는 이전 연구는 없습니다. 그러나 이전의 두 연구는 VAS를 사용하는 어린이의 편두통에 이차적인 급성 통증을 줄이기 위해 제공된 중재를 평가했습니다. 이 연구에서는 18.5mm와 20mm의 표준 편차를 보고했습니다. Powell 등은 8~15세 아동의 VAS 통증 점수(100mm VAS 척도)에서 10mm(95% 신뢰구간 7~12mm)의 최소 임상적 유의차(MCSD)를 발견했습니다. 모집단 연구에서 이 양보다 작은 차이는 통계적으로 유의하더라도 임상적으로 유의하지 않을 수 있습니다. 성인에 대한 이전 연구에서는 VAS 통증 점수에서 동일한 MCSD를 발견했으며 연령, 성별 또는 통증 원인에 따른 성인의 차이는 없었습니다. 이 데이터를 기반으로 알파 값 0.05와 검정력 80%를 사용하여 그룹당 57명의 환자가 필요한 것으로 추정되었습니다. 최대 5%의 이탈률을 고려하여 이 숫자를 그룹당 60명의 참가자로 늘렸습니다.

모든 데이터는 엑셀 데이터베이스(Microsoft Inc., Richmond, WA)에 입력되고 SPSS v21(IBM Inc)로 분석됩니다. 1차 연구 분석은 개입 그룹과 위약 그룹 간의 평균 점수 차이를 비교하기 위한 스튜던트 T-테스트가 될 것입니다. Intention-to-treat 접근법이 사용됩니다. 또한 2차 분석은 연속 변수에 대한 스튜던트 T-테스트와 범주형 변수에 대한 피어슨 카이제곱 테스트를 사용하여 수행됩니다. 95% 신뢰 구간은 각 결과에 대해 측정됩니다.