Evaluering av effektiviteten og virkningen av fellesskapsbehandling av alvorlig akutt underernæring

INTRODUKSJON OG BEGRUNDELSE:

Det er gode bevis på suksessen til CMAM-programmer for behandling av SAM i nødssituasjoner og humanitære kriser [1], men lite om de mest kostnadseffektive mekanismene for å levere det eller på merverdien av å integrere behandling av akutt underernæring med behandling av vanlige barnesykdommer og/eller omfattende samfunnsbasert ernæringsprogram.

HYPOTESE:

Tilveiebringelse av SAM-behandling på husholdningsnivå i et fellesskap gjennom kvinnelige helsearbeidere vil være like effektivt (utvinningsgrad, overlevelse, kostnadseffektivitet, dekning) som behandling gitt på anleggsnivå.

FORSKNINGSSPØRSMÅL:

Vil SAM-behandling levert gjennom LHW på husholdningsnivå være like effektiv som SAM-behandling levert på anleggsnivå av helsestasjonsansatte?

PRIMÆRE MÅL:

For å evaluere effektiviteten (rate av utvinning, tilbakefall og dekning), av SAM-behandling av barn 6-59 måneder levert på husholdningsnivå av helsepersonell på første nivå (dame helsearbeidere) sammenlignet med standard CMAM-programmet levert på helseinstitusjoner av regjeringen og ACF-ansatte. For å evaluere kostnadseffektiviteten til behandling av SAM gitt av LHWs på samfunnsnivå versus behandling levert på helseinstitusjoner av regjeringen og ACF-ansatte.

SEKUNDÆRE MÅL:

Å evaluere karakteriseringen av amming og komplementær fôring i begge studiearmene. Å identifisere de viktigste sosioøkonomiske egenskapene til husholdningene i begge studiearmer.

STUDERE DESIGN:

Studien vil være en 2-armet klynge randomisert kontrollert studie rettet mot barn 60-59 måneder og deres mødre for behandling og forebygging av akutt alvorlig underernæring hos barn. Hver klynge vil bli allokert til intervensjonsgruppe A, eller kontrollgruppe B.

Kostnadseffektivitetsanalyse:

Kostnadseffektivitet vil bli beregnet for å reflektere hele spekteret av ressurser som kreves av tjenesteleverandører og husholdninger. Et samfunnsperspektiv vil bli tatt med data samlet om husholdningskostnader påløpt for deltakelse i fellesskaps- og anleggsbaserte aktiviteter. Tilnærmingen vil fange opp alle ressursene som brukes uavhengig av hvem som pådrar seg dem, slik den brukes til kostnadsanalyse av andre lignende programmer. Kostnader vil bli beregnet med en kombinasjon av regnskapsposter og estimater utledet med en "ingrediens"-tilnærming, ved bruk av enhetskostnader og mengder input. Institusjonskostnader vil bli estimert via regnskap. Kostnader som er kjent for å påløpe av programmet, men som ikke er reflektert i regnskapet (f.eks. ansatte som har lønn på ulike budsjetter, lagringsplass som ikke var planlagt i det opprinnelige budsjettet osv.) vil bli estimert etter identifisering av disse kostnadene gjennom diskusjon med personalet og dokumentgjennomgang. Disse dataene vil bli supplert med kostnader beregnet via en ingredienstilnærming. Nøkkelinformantintervjuer vil bli holdt med alle sentrale implementerende ansatte for å estimere deres tidsallokering til prosjektaktiviteter, for å utføre en aktivitetsbasert kostnadsanalyse.

Dekningsvurdering:

Dekningsvurderinger vil bli implementert i de to områdene ved studiestart, seks måneder etter studiestart og ved slutten av studiet. SQUEAC metodikk vil bli brukt. Dekningsvurderinger er av spesiell interesse for å få tilgang til befolkningen som ikke får tilgang til behandling og forstå dens barrierer for tilgang. Disse vurderingene vil bli utført av opplært ACF-personell.

HOVED STUDIERESULTATER:

De viktigste indikatorene som skal fanges opp er:

1. Effektivitet - utvinningsgrad (andel av helbredede barn blant påmeldte SAM), overholdelsesgrad for supplement, misligholdsrate, tilbakefallsrate, liggetid, gjennomsnittlig vektøkning, sykehusinnleggelse og komplikasjoner
2. Dekningsgrader og barrierer for tilgang (estimert ved bruk av SQUEAC-metoden)
3. Helse- og ernæringsstatus for barn (forekomst av underernæring osv.)
4. Kostnadseffektivitet
5. Deskriptiv analyse for å vurdere fordelingen av ulike faktorer innenfor og mellom grupper, klyngejusterte analyser vil sammenligne SAM-rater (recovery, survival, recidiv, default) observert i de forskjellige armene. Kaplan Meier-statistikk vil bli brukt for sammenligning av overlevelse etter behandling.

PRØVESTØRRELSE OG TILFELDIGHET:

Etterforskere har beregnet utvalgsstørrelsen på grunnlag av SAM som primærindikator; Etterforskerne tok 6 % prevalens for å beregne prøvestørrelsen med en forventet reduksjon på 20 %. En prøvestørrelse på 3 klynger per gruppe med 150 individer per klynge oppnår 98 % kraft til å oppdage en forskjell på 0,200 mellom gruppemiddelverdiene når standardavviket er 0,500 og intraklyndekorrelasjonen er 0,00100 ved bruk av en tosidig T-test med en signifikans nivå på 0,05000.

Definisjon av klynge:

Et fagforeningsråd er definert som KLYGEN for rettssaken, et fagforeningsråd er den minste administrative enheten i distriktet som vanligvis har en befolkning på rundt 25000 til 30000, og denne befolkningen har omtrent 2500-3000 under fem barn, hvis etterforskerne vurderer de nasjonale satsene for SAM i Pakistan, som er omtrent 6 %. Etterforskere vil finne mer enn 150 tilfeller av SAM fra hvert fagforeningsråd i løpet av studieperioden, noe som vil være nok utvalg til å nå målene for rettssaken. Ett fagforeningsråd har vanligvis ett helseinstitusjon Basic Health Unit (BHU) eller Rural Health Center.

STUDIENETTSTED:

Studien vil bli utført i Dadu-distriktet, et landlig distrikt i Sindh-provinsen i Pakistan. Dette distriktet er valgt på grunn av de høye globale akutte underernæringsratene (GAM), som er påvirket av nødsituasjoner. For tiden i Sindh leveres SAM-behandling på helseinstitusjonsnivå.

STØTTE:

Hovedmålmottakere vil være barn i alderen 6-59 måneder som oppfyller definisjonen av alvorlig underernæring og deres mødre.

LEVERING AV INTERVENSJON:

Intervensjonsarm (A): Helsearbeidere som opererer på feltnivå i studiearm A vil bli opplært ved studiestart. Den samme opplæringspakken vil bli levert til alle LHW-er som er involvert i studiet uavhengig av deres tidligere opplæring, og opplæringen vil bli levert av Department of Health (når offisielt avtalt), av ACF og AKU. Alle kvalifiserte barn i LHWs nedslagsfelt vil bli identifisert og registrert av LHWs som en del av deres rutinemessige aktiviteter. I Pakistans nasjonale retningslinjer er opptakskriterier for SAM-behandling MUAC <11,5 cm. Barn 6-59 måneder, med MUAC mindre enn 11,5 cm og som oppfyller kvalifikasjonskriteriene vil bli registrert etter å ha innhentet samtykke og gi behandling av SAM hjemme og IYCF-rådgivning og oppfølging til bedring. Barn 60-59 måneder i kriteriene for stabiliseringsomsorg vil også bli henvist av LHW.

LHW vil besøke hver fjortende dag for å følge opp alle rekrutterte barn med SAM og motta RUTF i deres nedslagsfelt. Dersom barnet blir alvorlig syk eller har noen komplikasjoner vil LHW umiddelbart henvise barnet til nærmeste helseinstitusjon for sykehusbasert omsorg. LHW vil registrere MUAC-målinger på hver fjortende dag oppfølgingsbesøk og vekt og høyde vil bli registrert av datainnsamlere. Kontrollarm (B): Dame helsearbeidere som opererer på feltnivå i studiearm B vil utføre månedlige hjemmebesøk og vil rekruttere og registrere alle kvalifiserte barn i deres nedslagsfelt som en del av deres rutinemessige aktiviteter. LHW vil identifisere tilfeller av SAM i henhold til nasjonale CMAM-retningslinjer gjennom MUAC-målinger og henvise dem til nærmeste helseinstitusjon hvor ACF-personell vil gi behandling i anlegget i henhold til standard CMAM-retningslinjer.

DATAINNSAMLING:

Data vil bli samlet inn av et uavhengig team, og ikke av LHWs. Datainnsamlingsteamet vil bestå av 2 datainnsamlere og en teamleder. Datainnsamlere og teamledere vil bli ansatt og opplært til å samle inn data av studieteamet. Teamet vil besøke identifiserte husstander og dataene vil kryssvalidere LHW-aktivitetene. Studieteamet vil samle inn informasjon om barn med SAM ved baseline-undersøkelsen og under studien fra LHWs og helseinstitusjoner. En utdannet helsearbeider vil besøke husstanden som har barn med SAM og vil ta informert samtykke og rekruttere barnet i studien.

Baseline tverrsnittsundersøkelse:

Det vil bli gjennomført en tverrsnittsundersøkelse på husholdningsnivå i begge armer

Hvert ukes oppfølgingsbesøk:

En 14-dagers oppfølging av barn vil bli utført av samfunnshelsearbeideren frem til restitusjon av barn dette kan ta opptil 3-6 måneder i løpet av de første 3 månedene av studien, formålet med denne oppfølgingen er å samle inn informasjon mht. , akseptabilitet, compliance, samtidige sykeligheter hvis noen og registrere antropometri (bare vekt og MUAC).

Månedlige oppfølgingsbesøk:

Månedlige oppfølginger vil bli utført av datainnsamlere for å fange opp informasjon om restitusjon, fôringspraksis, sykelighet og dødelighet hos barns ernæringsstatus. Disse oppfølgingene vil fortsette i 6 måneder fra rekrutteringstidspunktet. Fullstendig antropometri (MUAC, høyde og vekt) vil bli utført under månedlige oppfølginger.

Husholdningskostnadsundersøkelse:

Mot slutten av intervensjonen vil det bli gjennomført en husholdningsundersøkelse på et tilfeldig utvalg av programmottakere i begge studieområdene for å samle informasjon om de direkte og indirekte kostnadene de har pådratt seg ved å delta i programmet. Dette vil inkludere informasjon om transportkostnader, kjøpte matvarer og medisiner og tid brukt på å få tilgang til omsorg.