Evaluatie van de effectiviteit en impact van community case management van ernstige acute ondervoeding

INLEIDING & RATIONALE:

Er is goed bewijs van het succes van CMAM-programma's voor de behandeling van SAM in noodsituaties en humanitaire crises [1], maar weinig over de meest kosteneffectieve mechanismen om dit te realiseren of over de toegevoegde waarde van het integreren van de behandeling van acute ondervoeding met de behandeling van veelvoorkomende kinderziektes. en/of een uitgebreid op de gemeenschap gebaseerd voedingsprogramma.

HYPOTHESE:

Het aanbieden van SAM-behandeling op het niveau van huishoudens in een gemeenschap door vrouwelijke gezondheidswerkers zal even effectief zijn (herstelpercentage, overleving, kosteneffectiviteit, dekking) als behandeling op instellingsniveau.

ONDERZOEKSVRAAG:

Zal SAM-behandeling die via LHW op huishoudensniveau wordt geleverd, even effectief zijn als SAM-behandeling die op instellingsniveau wordt geleverd door personeel van het gezondheidscentrum?

PRIMAIRE DOELEN:

Om de effectiviteit (snelheid van herstel, terugval en dekking) te evalueren van SAM-behandeling van kinderen van 6-59 maanden, geleverd op huishoudensniveau door eerstelijnsgezondheidszorgverleners (Lady Health Workers) in vergelijking met het standaard CMAM-programma dat door de overheid in een gezondheidsinstelling wordt gegeven en ACF-personeel. Om de kosteneffectiviteit van de behandeling van SAM door LHW's op gemeenschapsniveau te evalueren versus de behandeling die door overheids- en ACF-personeel in een gezondheidsinstelling wordt geleverd.

SECUNDAIRE DOELSTELLINGEN:

De karakterisering van de praktijken van borstvoeding en aanvullende voeding in beide onderzoeksarmen evalueren. De belangrijkste socio-economische kenmerken van de huishoudens in beide studiearmen identificeren.

STUDIE ONTWERP:

De studie zal een 2-armige cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie zijn gericht op kinderen van 60-59 maanden en hun moeders voor de behandeling en preventie van acute ernstige ondervoeding bij kinderen. Elk cluster wordt ingedeeld in interventiegroep A of controlegroep B.

Kosteneffectiviteitsanalyse:

De kosteneffectiviteit wordt berekend om het volledige scala aan hulpbronnen weer te geven dat dienstverleners en huishoudens nodig hebben. Een maatschappelijk perspectief zal worden ingenomen met gegevens die zijn verzameld over huishoudelijke kosten die zijn gemaakt voor deelname aan gemeenschaps- en facilitaire activiteiten. De aanpak legt alle gebruikte middelen vast, ongeacht wie ze maakt, zoals gebruikt voor kostenanalyse van andere soortgelijke programma's. De kosten zullen worden berekend met een combinatie van boekhoudkundige gegevens en schattingen die zijn afgeleid met een "ingrediënten"-benadering, gebruikmakend van eenheidskosten en inputhoeveelheden. De instellingskosten worden via de boekhouding geraamd. Kosten waarvan bekend is dat ze door het programma worden gemaakt, maar die niet worden weergegeven in de boekhouding (bijv. personeel wiens salaris op verschillende budgetten valt, opslagruimte die niet was voorzien in het oorspronkelijke budget, enz.) zal worden geschat na identificatie van deze kosten door middel van bespreking met het personeel en beoordeling van documenten. Deze gegevens worden aangevuld met kosten berekend via een ingrediëntenbenadering. Er zullen interviews met sleutelinformanten worden gehouden met alle belangrijke uitvoerende medewerkers om hun tijdsbesteding aan projectactiviteiten in te schatten, om een ​​op activiteiten gebaseerde kostenanalyse uit te voeren.

Dekkingsbeoordeling:

Dekkingsbeoordelingen zullen worden uitgevoerd in de twee gebieden aan het begin van het onderzoek, zes maanden na het begin van het onderzoek en aan het einde van het onderzoek. De SQUEAC-methodiek zal worden gebruikt. Dekkingsbeoordelingen zijn van bijzonder belang om toegang te krijgen tot de bevolking die geen toegang heeft tot behandeling en om de belemmeringen voor toegang te begrijpen. Deze beoordelingen zullen worden uitgevoerd door getrainde ACF-medewerkers.

BELANGRIJKSTE STUDIERESULTATEN:

De belangrijkste indicatoren die moeten worden vastgelegd zijn:

1. Effectiviteit - herstelpercentage (percentage genezen kinderen onder SAM-ingeschrevenen), percentage naleving van supplementen, percentage wanbetalers, terugvalpercentage, verblijfsduur, gemiddelde gewichtstoename, ziekenhuisopname en complicaties
2. Dekkingspercentages en toegangsbelemmeringen (geschat met behulp van de SQUEAC-methodologie)
3. Gezondheids- en voedingsstatus van kinderen (prevalentie van ondervoeding etc.)
4. Kosten efficiëntie
5. Beschrijvende analyse om de verdeling van verschillende factoren binnen en tussen groepen te beoordelen, cluster-gecorrigeerde analyses zullen SAM-percentages (herstel, overleving, terugval, wanbetaling) die in de verschillende armen zijn waargenomen, vergelijken. Kaplan Meier-statistieken zullen worden gebruikt voor de vergelijking van de overleving na de behandeling.

STEEKPROEFGROOTTE & RANDOMISERING:

Onderzoekers hebben de steekproefomvang berekend op basis van SAM als primaire indicator; Onderzoekers namen een prevalentie van 6% om de steekproefomvang te berekenen met een verwachte reductie van 20%. Een steekproefomvang van 3 clusters per groep met 150 individuen per cluster bereikt een vermogen van 98% om een ​​verschil van 0,200 tussen de groepsgemiddelden te detecteren wanneer de standaarddeviatie 0,500 is en de intraclustercorrelatie 0,00100 is met behulp van een tweezijdige T-test met een significantie niveau van 0,05000.

Definitie van cluster:

Een vakbondsraad is gedefinieerd als de CLUSTER voor het proces, een vakbondsraad is de kleinste bestuurlijke eenheid in het district die gewoonlijk een bevolking heeft van ongeveer 25.000 tot 30.000, en deze populatie heeft ongeveer 2.500-3.000 onder de vijf kinderen, als onderzoekers overwegen de nationale percentages van SAM in Pakistan, dat is ongeveer 6%. Onderzoekers zullen tijdens de studieperiode meer dan 150 gevallen van SAM vinden van elke vakbondsraad, wat voldoende steekproef zal zijn om de doelstellingen van het proces te bereiken. Een vakbondsraad heeft meestal één gezondheidsfaciliteit Basic Health Unit (BHU) of Rural Health Center.

STUDIEPLAATS:

Het onderzoek zal worden uitgevoerd in het Dadu-district, een landelijk district van de provincie Sindh in Pakistan. Dit district is geselecteerd vanwege de hoge wereldwijde acute ondervoeding (GAM)-cijfers, die worden getroffen door noodsituaties. SAM-behandeling wordt momenteel in Sindh geleverd op het niveau van de gezondheidsinstelling.

BEGUNSTIGDEN:

De belangrijkste begunstigden zijn kinderen van 6 tot 59 maanden die voldoen aan de casusdefinitie van ernstige ondervoeding en hun moeders.

LEVERING VAN INTERVENTIE:

Interventiearm (A): Lady Health Workers die op veldniveau opereren in onderzoeksarm A zullen aan het begin van het onderzoek worden opgeleid. Hetzelfde trainingspakket zal worden gegeven aan alle LHW's die betrokken zijn bij het onderzoek, ongeacht hun eerdere training en de trainingen zullen worden gegeven door het ministerie van Volksgezondheid (zodra officieel is overeengekomen), door ACF & AKU. Alle in aanmerking komende kinderen in het verzorgingsgebied van de LHW zullen worden geïdentificeerd en geregistreerd door de LHW's als onderdeel van hun routinematige activiteiten. In de nationale richtlijnen van Pakistan is het toelatingscriterium voor SAM-behandeling MUAC <11,5 cm. Kinderen van 6-59 maanden, met een MUAC van minder dan 11,5 cm en die voldoen aan de geschiktheidscriteria, worden ingeschreven na het verkrijgen van toestemming en bieden behandeling van SAM thuis en IYCF-counseling en follow-up tot herstel. Ook kinderen van 60-59 maanden in de criteria voor stabilisatiezorg worden verwezen door de LHW.

De LHW zal tweewekelijks langskomen om alle gerekruteerde kinderen met SAM en RUTF in hun verzorgingsgebied op te volgen. Als het kind ernstig ziek wordt of een complicatie krijgt, zal de LHW het kind onmiddellijk doorverwijzen naar de dichtstbijzijnde gezondheidsinstelling voor ziekenhuiszorg. De LHW registreert MUAC-metingen tijdens tweewekelijkse follow-upbezoeken en gewicht en lengte worden geregistreerd door de gegevensverzamelaars. Controlearm (B): Lady Health Workers die werkzaam zijn op veldniveau in studiearm B zullen maandelijks huisbezoeken afleggen en zullen alle in aanmerking komende kinderen in hun verzorgingsgebied rekruteren en registreren als onderdeel van hun routinematige activiteiten. De LHW zal gevallen van SAM identificeren volgens de nationale CMAM-richtlijnen door middel van MUAC-metingen en ze doorverwijzen naar de dichtstbijzijnde gezondheidsinstelling waar ACF-personeel de behandeling in de faciliteit zal bieden volgens de standaard CMAM-richtlijnen.

GEGEVENSVERZAMELING:

Gegevens worden verzameld door een onafhankelijk team en niet door LHW's. Het dataverzamelingsteam zal bestaan ​​uit 2 dataverzamelaars en een teamleider. Gegevensverzamelaars en teamleiders zullen door het onderzoeksteam worden ingehuurd en getraind om gegevens te verzamelen. Het team zal geïdentificeerde huishoudens bezoeken en de gegevens zullen de LHW-activiteiten valideren. Het onderzoeksteam zal informatie verzamelen over kinderen met SAM bij de baseline-enquête en tijdens de studie van LHW's en personeel van gezondheidsfaciliteiten. Een getrainde gemeenschapsgezondheidswerker zal het huishouden met een kind met SAM bezoeken en zal geïnformeerde toestemming vragen en het kind rekruteren voor het onderzoek.

Basislijn dwarsdoorsnede-onderzoek:

In beide takken zal een dwarsdoorsnede-onderzoek worden uitgevoerd op het niveau van huishoudens

Tweewekelijkse vervolgbezoeken:

Een tweewekelijkse follow-up van de kinderen zal worden uitgevoerd door de gemeenschapsgezondheidswerker tot het herstel van het kind. Dit kan tot 3-6 maanden duren gedurende de eerste 3 maanden van het onderzoek. Het doel van deze follow-up is om informatie te verzamelen over , aanvaardbaarheid, naleving, eventuele gelijktijdige morbiditeit en antropometrie vastleggen (alleen gewicht en MUAC).

Maandelijkse vervolgbezoeken:

Maandelijkse follow-ups zullen worden uitgevoerd door gegevensverzamelaars om informatie vast te leggen over herstel, voedingspraktijken, de voedingsstatus, morbiditeit en mortaliteit van het kind. Deze follow-ups zullen worden voortgezet gedurende 6 maanden vanaf het moment van aanwerving. Volledige antropometrie (MUAC, lengte en gewicht) zal worden uitgevoerd tijdens maandelijkse follow-ups.

Kostenonderzoek huishouden:

Tegen het einde van de interventie zal een enquête onder huishoudens worden gehouden onder een aselecte steekproef van programmabegunstigden in beide studiegebieden om informatie te verzamelen over de directe en indirecte kosten die zij hebben gemaakt bij deelname aan het programma. Dit omvat informatie over de kosten van vervoer, gekocht voedsel en medicijnen en de tijd die is besteed aan toegang tot zorg.