Utvärdering av effektiviteten och inverkan av gemenskapsfallshantering av allvarlig akut undernäring

INTRODUKTION OCH MOTIVERING:

Det finns goda bevis på framgången med CMAM-program för behandling av SAM i nödsituationer och humanitära kriser [1], men lite om de mest kostnadseffektiva mekanismerna för att leverera det eller om mervärdet av att integrera behandling av akut undernäring med behandling av vanliga barnsjukdomar och/eller omfattande samhällsbaserat näringsprogram.

HYPOTES:

Tillhandahållande av SAM-behandling på hushållsnivå i ett samhälle genom kvinnliga hälsoarbetare kommer att vara lika effektivt (återhämtningsgrad, överlevnad, kostnadseffektivitet, täckning) som behandling som ges på anläggningsnivå.

FORSKNINGSFRÅGA:

Kommer SAM-behandling som levereras genom LHW på hushållsnivå att vara lika effektiv som SAM-behandling som levereras på anläggningsnivå av vårdcentralspersonal?

PRIMÄRA MÅL:

För att utvärdera effektiviteten (återhämtningshastighet, återfall och täckning) av SAM-behandling av barn 6-59 månader levererad på hushållsnivå av vårdgivare på första nivån (Lady Health Workers) jämfört med standardprogrammet CMAM som tillhandahålls på vårdinrättningen av regeringen och ACF-personal. Att utvärdera kostnadseffektiviteten för behandling av SAM som tillhandahålls av LHWs på gemenskapsnivå jämfört med behandling som ges på vårdinrättningar av regerings- och ACF-personal.

SEKUNDÄRA MÅL:

Att utvärdera karakteriseringen av amning och kompletterande matning i båda studiearmarna. Att identifiera de huvudsakliga socioekonomiska egenskaperna hos hushållen i båda studiegrenarna.

STUDERA DESIGN:

Studien kommer att vara en 2-armad kluster randomiserad kontrollerad studie riktad mot barn 60-59 månader och deras mödrar för behandling och förebyggande av akut allvarlig undernäring hos barn. Varje kluster kommer att tilldelas interventionsgrupp A eller kontrollgrupp B.

Kostnadseffektivitetsanalys:

Kostnadseffektiviteten kommer att beräknas för att återspegla hela utbudet av resurser som krävs av tjänsteleverantörer och hushåll. Ett samhälleligt perspektiv kommer att antas med data som samlas in om hushållens kostnader för deltagande i samhälls- och anläggningsbaserade aktiviteter. Tillvägagångssättet kommer att fånga alla resurser som används oavsett vem som ådrar sig dem, som används för kostnadsanalys av andra liknande program. Kostnaderna kommer att beräknas med en kombination av räkenskaper och uppskattningar härledda med en "ingrediens"-metod, med hjälp av enhetskostnader och mängder av insatsvaror. Institutionella kostnader kommer att uppskattas via bokföring. Kostnader som är kända för att uppstå i programmet men som inte återspeglas i bokföringen (t.ex. personal vars löner ligger på olika budgetar, lagringsutrymme som inte planerades för i den ursprungliga budgeten etc.) kommer att uppskattas efter att dessa kostnader identifierats genom diskussion med personalen och dokumentgranskning. Dessa data kommer att kompletteras med kostnader beräknade via en ingrediensmetod. Intervjuer med nyckelinformatörer kommer att hållas med all nyckelimplementerande personal för att uppskatta deras tidsallokering till projektaktiviteter, för att utföra en aktivitetsbaserad kostnadsanalys.

Täckningsbedömning:

Täckningsbedömningar kommer att genomföras i de två områdena vid studiestart, sex månader efter studiens början och vid slutet av studien. SQUEAC metodik kommer att användas. Täckningsbedömningar är av särskilt intresse för att få tillgång till befolkningen som inte får behandling och förstå dess hinder för tillgång. Dessa bedömningar kommer att utföras av utbildad ACF-personal.

HUVUDSAKLIGA STUDIERESULTAT:

De viktigaste indikatorerna som ska fångas är:

1. Effektivitet - återhämtningsgrad (andel av botade barn bland inskrivna SAM), tilläggsefterlevnadsgrad, fallissemangsfrekvens, återfallsfrekvens, vistelsens längd, genomsnittlig viktökning, sjukhusinläggning och komplikationer
2. Täckningsgrader och hinder för åtkomst (uppskattad med SQUEAC-metoden)
3. Barns hälsa och näringsstatus (förekomst av undernäring etc.)
4. Kostnadseffektivitet
5. Beskrivande analys för att bedöma fördelningen av olika faktorer inom och mellan grupper, klusterjusterade analyser kommer att jämföra SAM-frekvenser (återhämtning, överlevnad, återfall, default) som observerats i de olika armarna. Kaplan Meier-statistik kommer att användas för jämförelse av överlevnad efter behandling.

PROVSTORLEK OCH RANDOMISERING:

Utredarna har beräknat urvalsstorleken utifrån SAM som primär indikator; Utredarna tog 6 % prevalens för att beräkna provstorleken med en förväntad minskning på 20 %. En urvalsstorlek på 3 kluster per grupp med 150 individer per kluster uppnår 98 % kraft att upptäcka en skillnad på 0,200 mellan gruppmedelvärdena när standardavvikelsen är 0,500 och intraklusterkorrelationen är 0,00100 med hjälp av ett dubbelsidigt T-test med signifikans nivå på 0,05000.

Definition av kluster:

Ett fackförbund har definierats som KLUSTER för rättegången, ett fackförbund är den minsta administrativa enheten i distriktet som vanligtvis har en befolkning på cirka 25 000 till 30 000, och denna befolkning har cirka 2 500-3 000 under fem barn, om utredarna överväger den nationella andelen SAM i Pakistan som är cirka 6 %. Utredarna kommer att hitta mer än 150 fall av SAM från varje fackföreningsråd under studieperioden, vilket kommer att vara tillräckligt urval för att uppnå målen för rättegången. Ett förbundsråd har vanligtvis en hälsoinrättning Basic Health Unit (BHU) eller Rural Health Center.

STUDIESATS:

Studien kommer att genomföras i Dadu-distriktet, ett landsbygdsdistrikt i Sindh-provinsen i Pakistan. Detta distrikt har valts ut på grund av den höga globala frekvensen av akut undernäring (GAM), som påverkas av nödsituationer. För närvarande i Sindh levereras SAM-behandling på vårdanstaltsnivå.

FÖRMÅDTAGARE:

De främsta målgrupperna skulle vara barn i åldern 6-59 månader som uppfyller falldefinitionen av allvarlig undernäring och deras mödrar.

LEVERANS AV INTERVENTION:

Interventionsarm (A): Lady Health Workers som arbetar på fältnivå i studiearm A kommer att utbildas i början av studien. Samma utbildningspaket kommer att levereras till alla LHWs som är involverade i studien oavsett deras tidigare utbildning och utbildningarna kommer att levereras av Department of Health (när officiellt godkänts), av ACF & AKU. Alla berättigade barn i LHW:s upptagningsområde kommer att identifieras och registreras av LHWs som en del av deras rutinverksamhet. I Pakistans nationella riktlinjer är antagningskriterier för SAM-behandling MUAC <11,5 cm. Barn 6-59 månader, med MUAC mindre än 11,5 cm och som uppfyller behörighetskriterierna kommer att registreras efter att ha erhållit samtycke och ge behandling av SAM i hemmet och IYCF-rådgivning och uppföljning till återhämtning. Även barn 60-59 månader i kriterierna för stabiliseringsvård remitteras av LHW.

LHW kommer att besöka varannan vecka för att följa upp alla rekryterade barn med SAM och som tar emot RUTF i deras upptagningsbefolkning. Om barnet blir allvarligt sjuk eller har någon komplikation kommer LHW omedelbart att hänvisa barnet till närmaste vårdinrättning för sjukhusbaserad vård. LHW kommer att registrera MUAC-mätningar vid uppföljningsbesök varannan vecka och vikt och längd kommer att registreras av datainsamlarna. Kontrollarm (B): Lady Health Workers som arbetar på fältnivå i studiearm B kommer att utföra månatliga hembesök och kommer att rekrytera och registrera alla berättigade barn i deras upptagningsområde som en del av deras rutinaktiviteter. LHW kommer att identifiera fall av SAM enligt nationella CMAM-riktlinjer genom MUAC-mätningar och hänvisa dem till närmaste hälsoinrättning där ACF-personal kommer att ge behandling i anläggningen enligt standard CMAM-riktlinjer.

DATAINSAMLING:

Data kommer att samlas in av ett oberoende team, och inte av LHWs. Datainsamlingsteamet kommer att bestå av 2 datainsamlare och en teamledare. Datainsamlare och teamledare kommer att anställas och utbildas för att samla in data av studieteamet. Teamet kommer att besöka identifierade hushåll och data kommer att korsvalidera LHW-aktiviteterna. Studieteamet kommer att samla in information om barn med SAM vid baslinjeundersökningen och under studien från LHWs och vårdpersonal. En utbildad hälso- och sjukvårdspersonal kommer att besöka hushållet som skaffar barn med SAM och kommer att ta informerat samtycke och rekrytera barnet i studien.

Baslinje tvärsnittsundersökning:

En tvärsnittsundersökning kommer att genomföras på hushållsnivå i båda armarna

Uppföljningsbesök varannan vecka:

En uppföljning av barn varannan vecka kommer att utföras av vårdpersonalen tills barnets återhämtning kan ta upp till 3-6 månader under de första 3 månaderna av studien, syftet med denna uppföljning är att samla in information ang. , acceptans, följsamhet, samtidiga sjukligheter om några och registrera antropometri (endast vikt & MUAC).

Månatliga uppföljningsbesök:

Månatliga uppföljningar kommer att göras av datainsamlare för att fånga informationen om återhämtning, matningsmetoder, sjuklighet och dödlighet hos barns näringsstatus. Dessa uppföljningar kommer att fortsätta i 6 månader från rekryteringstillfället. Komplett antropometri (MUAC, höjd och vikt) kommer att utföras under månatliga uppföljningar.

Hushållskostnadsundersökning:

Mot slutet av interventionen kommer en hushållsenkät att genomföras på ett slumpmässigt urval av programmottagare i båda studieområdena för att samla in information om de direkta och indirekta kostnader de haft för att delta i programmet. Detta kommer att inkludera information om kostnader för transport, inköpta livsmedel och mediciner och tid för att få tillgång till vård.