Avaliação da Eficácia e Impacto da Gestão de Casos Comunitários de Desnutrição Aguda Grave

INTRODUÇÃO E FUNDAMENTAÇÃO:

Há boas evidências do sucesso dos programas CMAM no tratamento de SAM em emergências e crises humanitárias [1], mas poucas sobre os mecanismos mais econômicos para fornecê-lo ou sobre o valor agregado de integrar o tratamento da desnutrição aguda com o tratamento de doenças infantis comuns e/ou extenso programa nutricional baseado na comunidade.

HIPÓTESE:

A prestação de tratamento de SAM a nível familiar numa comunidade através de trabalhadoras de saúde será tão eficaz (taxa de recuperação, sobrevivência, custo-eficácia, cobertura) como o tratamento fornecido a nível de estabelecimento.

QUESTÃO DE PESQUISA:

O tratamento de SAM fornecido por meio de LHW em nível doméstico será tão eficaz quanto o tratamento de SAM fornecido em nível de unidade de saúde pela equipe do centro de saúde?

OBJETIVOS PRIMÁRIOS:

Avaliar a eficácia (taxa de recuperação, recaída e cobertura) do tratamento de SAM de crianças de 6 a 59 meses prestados em nível domiciliar por prestadores de cuidados de saúde de primeiro nível (profissionais de saúde) em comparação com o programa CMAM padrão fornecido nas unidades de saúde pelo governo e funcionários da ACF. Avaliar a relação custo-eficácia do tratamento de SAM fornecido pelos LHWs ao nível da comunidade versus o tratamento fornecido na unidade de saúde pelo Governo e funcionários do ACF.

OBJETIVOS SECUNDÁRIOS:

Avaliar a caracterização das práticas de aleitamento materno e alimentação complementar em ambos os braços do estudo. Identificar as principais características socioeconômicas dos domicílios em ambos os braços do estudo.

DESIGN DE ESTUDO:

O estudo será um estudo controlado randomizado de cluster de 2 grupos direcionado a crianças de 60 a 59 meses e suas mães para o tratamento e prevenção de desnutrição grave aguda em crianças. Cada cluster será alocado para o grupo de intervenção A ou grupo de controle B.

Análise de custo-efetividade:

A relação custo-eficácia será calculada de forma a reflectir toda a gama de recursos necessários aos prestadores de serviços e aos agregados familiares. Uma perspectiva social será tomada com dados coletados sobre os custos domésticos incorridos para participação em atividades baseadas na comunidade e nas instalações. A abordagem irá capturar todos os recursos usados, independentemente de quem os incorre, como usados ​​para análise de custos de outros programas similares. Os custos serão calculados com uma combinação de registros contábeis e estimativas derivadas de uma abordagem de "ingredientes", usando custos unitários e quantidades de insumos. Os custos institucionais serão estimados por meio de registros contábeis. Custos que são incorridos pelo programa, mas que não são refletidos nos registros contábeis (por exemplo, pessoal cujos salários estão em orçamentos diferentes, espaço de armazenamento que não foi planejado no orçamento original, etc.) serão estimados após a identificação desses custos por meio de discussão com a equipe e análise de documentos. Esses dados serão complementados com custos calculados por meio de uma abordagem de ingredientes. Entrevistas com informantes-chave serão realizadas com todo o pessoal-chave de implementação para estimar sua alocação de tempo para as atividades do projeto, a fim de realizar uma análise de custos baseada em atividades.

Avaliação de cobertura:

As Avaliações de Cobertura serão implementadas nas duas áreas no início do estudo, seis meses após o início do estudo e no final do estudo. Será utilizada a metodologia SQUEAC. As avaliações de cobertura são de particular interesse para acessar a população que não está acessando o tratamento e entender suas barreiras de acesso. Essas avaliações serão realizadas por funcionários treinados da ACF.

PRINCIPAIS RESULTADOS DO ESTUDO:

Os principais indicadores a serem capturados são:

1. Eficácia - taxa de recuperação (proporção de crianças curadas entre os inscritos no SAM), taxa de adesão ao suplemento, taxa de inadimplência, taxa de recaída, duração da internação, ganho de peso médio, internação hospitalar e complicações
2. Taxas de cobertura e barreiras de acesso (estimadas pela metodologia SQUEAC)
3. Estado de saúde e nutrição das crianças (prevalência de desnutrição, etc.)
4. Custo-benefício
5. A análise descritiva para avaliar a distribuição de vários fatores dentro e entre os grupos, as análises ajustadas por cluster compararão as taxas de SAM (recuperação, sobrevivência, recaída, abandono) observadas nos diferentes braços. As estatísticas de Kaplan Meier serão usadas para a comparação da sobrevida pós-tratamento.

TAMANHO DA AMOSTRA E RANDOMIZAÇÃO:

Os investigadores calcularam o tamanho da amostra com base no SAM como indicador primário; Os investigadores consideraram a prevalência de 6% para calcular o tamanho da amostra com uma redução esperada de 20%. Um tamanho de amostra de 3 clusters por grupo com 150 indivíduos por cluster atinge 98% de poder para detectar uma diferença de 0,200 entre as médias do grupo quando o desvio padrão é 0,500 e a correlação intracluster é 0,00100 usando um teste T bilateral com significância nível de 0,05000.

Definição de cluster:

Um conselho sindical foi definido como o CLUSTER para o julgamento, um conselho sindical é a menor unidade administrativa do distrito que geralmente tem uma população de cerca de 25.000 a 30.000, e essa população tem cerca de 2.500-3.000 crianças com menos de cinco anos, se os investigadores considerarem as taxas nacionais de SAM no Paquistão, que é de cerca de 6% Os investigadores encontrarão mais de 150 casos de SAM de cada conselho sindical durante o período do estudo, o que será uma amostra suficiente para atingir os objetivos do estudo. Um conselho sindical geralmente tem uma unidade de saúde Unidade Básica de Saúde (UBS) ou Centro de Saúde Rural.

SITE DE ESTUDO:

O estudo será realizado no distrito de Dadu, um distrito rural da província de Sindh, no Paquistão. Este distrito foi selecionado devido às altas taxas globais de desnutrição aguda (GAM), sendo afetado por emergências. Atualmente em Sindh, o tratamento de SAM é fornecido em unidades de saúde.

BENEFICIÁRIOS:

Os principais beneficiários-alvo seriam crianças de 6 a 59 meses de idade que cumprissem a definição de caso de desnutrição grave e suas mães.

ENTREGA DA INTERVENÇÃO:

Braço de intervenção (A): Profissionais de saúde femininas operando em nível de campo no braço de estudo A serão treinadas no início do estudo. O mesmo pacote de formação será entregue a todos os LHWs envolvidos no estudo independentemente da sua formação anterior e as formações serão ministradas pelo Departamento de Saúde (uma vez oficialmente acordado), pela ACF & AKU. Todas as crianças elegíveis na área de abrangência do LHW serão identificadas e registradas pelos LHWs como parte de suas atividades de rotina. Nas diretrizes nacionais do Paquistão, os critérios de admissão para tratamento de SAM são MUAC <11,5 cm. Crianças de 6 a 59 meses, com MUAC menor que 11,5 cm e que atendam aos critérios de elegibilidade serão inscritas após obter consentimento e fornecer tratamento de SAM em casa e aconselhamento e acompanhamento de IYCF até a recuperação. Crianças de 60 a 59 meses nos critérios para cuidados de estabilização também serão encaminhadas pelo LHW.

O LHW fará visitas quinzenais para acompanhar todas as crianças recrutadas com SAM e recebendo RUTF em sua população de abrangência. Se a criança ficar gravemente doente ou tiver qualquer complicação, o LHW encaminhará imediatamente a criança para a unidade de saúde mais próxima para atendimento hospitalar. O LHW registrará as medições MUAC em visitas quinzenais de acompanhamento e o peso e a altura serão registrados pelos coletores de dados. Braço de controle (B): Agentes de saúde femininas operando em nível de campo no braço de estudo B realizarão visitas domiciliares mensais e recrutarão e registrarão todas as crianças elegíveis em sua área de abrangência como parte de suas atividades de rotina. O LHW identificará os casos de SAM de acordo com as diretrizes nacionais do CMAM por meio de medições MUAC e os encaminhará para a unidade de saúde mais próxima, onde a equipe do ACF fornecerá tratamento na instalação de acordo com as diretrizes padrão do CMAM.

COLEÇÃO DE DADOS:

Os dados serão coletados por uma equipe independente e não por LHWs. A equipe de coleta de dados será composta por 2 coletores de dados e um líder de equipe. Os coletores de dados e líderes de equipe serão contratados e treinados para coletar dados pela equipe do estudo. A equipe visitará os domicílios identificados e os dados validarão as atividades do LHW. A equipe do estudo coletará informações sobre crianças com SAM na pesquisa inicial e durante o estudo dos LHWs e funcionários das unidades de saúde. Um agente comunitário de saúde treinado visitará a casa da criança com SAM e obterá o consentimento informado e recrutará a criança para o estudo.

Pesquisa transversal de linha de base:

Uma pesquisa transversal será realizada em nível familiar em ambos os braços

Visitas quinzenais de acompanhamento:

Um acompanhamento quinzenal das crianças será realizado pelo agente comunitário de saúde até a recuperação da criança, o que pode levar de 3 a 6 meses durante os primeiros 3 meses do estudo, o objetivo deste acompanhamento é coletar informações sobre , aceitabilidade, conformidade, morbidades concomitantes, se houver, e registro antropométrico (somente peso e MUAC).

Visitas mensais de acompanhamento:

Acompanhamentos mensais serão feitos pelos coletores de dados para coletar as informações sobre recuperação, práticas alimentares, morbidades e mortalidade do estado nutricional da criança. Esses acompanhamentos serão continuados por 6 meses a partir do momento do recrutamento. Antropometria completa (MUAC, Altura e Peso) será realizada durante os acompanhamentos mensais.

Pesquisa de custos domésticos:

Perto do final da intervenção, uma pesquisa domiciliar será implementada em uma amostra aleatória de beneficiários do programa em ambas as áreas de estudo para coletar informações sobre os custos diretos e indiretos em que incorreram ao participar do programa. Isso incluirá informações sobre custo de transporte, alimentos e medicamentos adquiridos e tempo gasto no acesso aos cuidados.