Hodnocení účinnosti a dopadu komunitního řešení případů těžké akutní podvýživy

ÚVOD A ODŮVODNĚNÍ:

Existují dobré důkazy o úspěšnosti programů CMAM pro léčbu SAM v mimořádných situacích a humanitárních krizích [1], ale málo se týká nákladově nejefektivnějších mechanismů k jejich poskytování nebo přidané hodnoty integrace léčby akutní podvýživy s léčbou běžných dětských nemocí. a/nebo rozsáhlý komunitní nutriční program.

HYPOTÉZA:

Poskytování léčby SAM na úrovni domácností v komunitě prostřednictvím zdravotnických pracovnic bude stejně efektivní (míra zotavení, přežití, nákladová efektivita, pokrytí) jako léčba poskytovaná na úrovni zařízení.

VÝZKUMNÁ OTÁZKA:

Bude léčba SAM poskytovaná prostřednictvím LHW na úrovni domácností stejně účinná jako léčba SAM poskytovaná na úrovni zařízení zaměstnanci zdravotního střediska?

PRIMÁRNÍ CÍLE:

Vyhodnotit účinnost (míru zotavení, relapsu a pokrytí) léčby SAM u dětí ve věku 6–59 měsíců poskytované na úrovni domácností poskytovateli zdravotní péče první úrovně (paní zdravotní pracovnice) ve srovnání se standardním programem CMAM poskytovaným ve zdravotnickém zařízení vládou a zaměstnanci ACF. Vyhodnotit nákladovou efektivitu léčby SAM poskytované LHW na komunitní úrovni oproti léčbě poskytované ve zdravotnickém zařízení vládními a ACF zaměstnanci.

DRUHÉ CÍLE:

Vyhodnotit charakteristiku kojení a praktik přikrmování v obou větvích studie. Identifikovat hlavní socioekonomické charakteristiky domácností v obou větvích studie.

STUDOVAT DESIGN:

Studie bude dvouramenná klastrová randomizovaná kontrolovaná studie zaměřená na děti ve věku 60–59 měsíců a jejich matky pro léčbu a prevenci akutní závažné podvýživy u dětí. Každý cluster bude přidělen do intervenční skupiny A nebo kontrolní skupiny B.

Analýza efektivnosti nákladů:

Efektivita nákladů bude vypočítána tak, aby odrážela celou škálu zdrojů požadovaných poskytovateli služeb a domácnostmi. Společenská perspektiva bude zohledněna se shromážděnými údaji o nákladech domácností vynaložených na účast v komunitních a zařízeních. Tento přístup zachytí všechny použité zdroje bez ohledu na to, kdo je vynakládá, jak se používá pro analýzu nákladů jiných podobných programů. Náklady budou vypočítány pomocí kombinace účetních záznamů a odhadů odvozených přístupem „složek“ s použitím jednotkových nákladů a množství vstupů. Institucionální náklady budou odhadnuty prostřednictvím účetních záznamů. Náklady, o kterých je známo, že vznikly programu, ale které nejsou zohledněny v účetních záznamech (např. zaměstnanci, jejichž platy jsou v různých rozpočtech, skladovací prostory, se kterými se v původním rozpočtu nepočítalo atd.) budou odhadnuty po identifikaci těchto nákladů na základě diskuse se zaměstnanci a přezkoumání dokumentů. Tyto údaje budou doplněny o náklady vypočítané pomocí přístupu přísad. Rozhovory s klíčovými informátory se uskuteční se všemi klíčovými implementačními pracovníky, aby se odhadl jejich čas přidělený projektovým činnostem, aby bylo možné provést analýzu nákladů na základě činností.

Hodnocení pokrytí:

Hodnocení pokrytí bude provedeno ve dvou oblastech na začátku studie, po šesti měsících od začátku studie a na konci studie. Bude použita metodika SQUEAC. Posouzení pokrytí je zvláště zajímavé pro přístup k populaci, která nemá přístup k léčbě, a pochopení jejích překážek v přístupu. Tato hodnocení budou provádět vyškolení pracovníci ACF.

HLAVNÍ VÝSLEDKY STUDIE:

Klíčové ukazatele, které je třeba zachytit, jsou:

1. Efektivita – míra zotavení (podíl vyléčených dětí mezi zapsanými SAM), míra dodržování příplatků, míra neplatičů, míra relapsů, délka pobytu, průměrný přírůstek hmotnosti, přijetí do nemocnice a komplikace
2. Míry pokrytí a překážky přístupu (odhadované pomocí metodiky SQUEAC)
3. Stav zdraví a výživy dětí (výskyt podvýživy atd.)
4. Efektivita nákladů
5. Popisná analýza k posouzení distribuce různých faktorů v rámci a mezi skupinami, klastrově upravené analýzy budou porovnávat míry SAM (uzdravení, přežití, relaps, selhání) pozorované v různých ramenech. Statistika Kaplan Meier bude použita pro srovnání přežití po léčbě.

VELIKOST VZORKU A NÁHODNOST:

Řešitelé vypočítali velikost vzorku na základě SAM jako primárního ukazatele; Vyšetřovatelé vzali k výpočtu velikosti vzorku 6% prevalenci s očekávaným snížením o 20 %. Velikost vzorku 3 shluky na skupinu se 150 jedinci na shluk dosahuje 98% schopnosti detekovat rozdíl 0,200 mezi průměry skupiny, když je standardní odchylka 0,500 a korelace uvnitř shluku je 0,00100 pomocí oboustranného T-testu s významností úroveň 0,05000.

Definice clusteru:

Odborová rada byla definována jako CLUSTER pro proces, odborová rada je nejmenší správní jednotka v okrese, která má obvykle 25 000 až 30 000 obyvatel, a tato populace má asi 2500-3000 pod pět dětí, pokud vyšetřovatelé uváží národní míra SAM v Pákistánu, která je asi 6 % Vyšetřovatelé naleznou více než 150 případů SAM od každé odborové rady během období studie, což bude dostatečný vzorek k dosažení cílů studie. Jedna odborová rada má obvykle jedno zdravotnické zařízení Základní zdravotní jednotka (BHU) nebo Venkovské zdravotní středisko.

STRÁNKA STUDIE:

Studie bude provedena v okrese Dadu, venkovském okrese provincie Sindh v Pákistánu. Tato čtvrť byla vybrána kvůli vysoké globální míře akutní podvýživy (GAM), která je postižena mimořádnými událostmi. V současné době v Sindhu je léčba SAM poskytována na úrovni zdravotnického zařízení.

PŘÍJEMCI:

Hlavními cílovými příjemci by byly děti ve věku 6-59 měsíců splňující definici případu těžké podvýživy a jejich matky.

DORUČENÍ ZÁSAHU:

Intervenční část (A): Zdravotní pracovníci pracující na terénní úrovni ve studijní části A budou vyškoleni na začátku studie. Stejný balíček školení bude dodán všem LHW zapojeným do studie bez ohledu na jejich předchozí školení a školení bude zajišťovat Ministerstvo zdravotnictví (po oficiálním schválení), ACF a AKU. Všechny způsobilé děti ve spádové oblasti LHW budou identifikovány a zaregistrovány LHW jako součást jejich běžných činností. V pákistánských národních směrnicích je kritériem pro přijetí k léčbě SAM MUAC <11,5 cm. Děti ve věku 6-59 měsíců s MUAC menší než 11,5 cm a splňující kritéria způsobilosti budou zapsány po získání souhlasu a budou jim poskytnuta léčba SAM doma a poradenství IYCF a sledování až do uzdravení. Děti 60-59 měsíců v kritériích pro stabilizační péči budou také doporučeny LHW.

LHW bude každých čtrnáct dní navštěvovat všechny přijaté děti se SAM a přijímající RUTF v jejich spádové populaci. Pokud dítě těžce onemocní nebo má nějaké komplikace, LHW ho okamžitě pošle do nejbližšího zdravotnického zařízení pro nemocniční péči. LHW bude zaznamenávat měření MUAC při následných čtrnáctidenních návštěvách a hmotnost a výška budou zaznamenávány sběrači dat. Kontrolní větev (B): Zdravotní pracovnice pracující na terénní úrovni ve studijní části B budou provádět měsíční návštěvy domova a v rámci svých rutinních činností naberou a zaregistrují všechny způsobilé děti ve své spádové oblasti. LHW identifikuje případy SAM podle národních směrnic CMAM prostřednictvím měření MUAC a pošle je do nejbližšího zdravotnického zařízení, kde pracovníci ACF v zařízení poskytnou léčbu podle standardních směrnic CMAM.

SBĚR DAT:

Data budou shromažďována nezávislým týmem, nikoli LHW. Tým sběru dat se bude skládat ze 2 sběračů dat a vedoucího týmu. Sběratelé dat a vedoucí týmů budou najímáni a vyškoleni ke sběru dat studijním týmem. Tým navštíví identifikované domácnosti a data budou křížově validovat aktivity LHW. Studijní tým bude shromažďovat informace o dětech s SAM při základním průzkumu a během studie od LHW a personálu zdravotnických zařízení. Vyškolený komunitní zdravotnický pracovník navštíví domácnost s dítětem se SAM a získá informovaný souhlas a přijme dítě do studie.

Základní průřezový průzkum:

V obou větvích bude provedeno průřezové šetření na úrovni domácností

Následné čtrnáctidenní návštěvy:

Komunitní zdravotnický pracovník bude provádět čtrnáctidenní sledování dětí až do uzdravení dítěte, což může trvat až 3-6 měsíců během prvních 3 měsíců studie, účelem tohoto sledování je shromáždit informace týkající se , přijatelnost, poddajnost, případné souběžné morbidity a záznam antropometrie (pouze hmotnost a MUAC).

Měsíční následné návštěvy:

Sběratelé dat budou provádět měsíční sledování, aby zachytili informace o zotavení, stravovacích postupech, morbiditě a úmrtnosti dítěte v oblasti výživy. Tato sledování budou pokračovat po dobu 6 měsíců od okamžiku náboru. Kompletní antropometrie (MUAC, výška a váha) bude prováděna během měsíčních kontrol.

Průzkum nákladů domácnosti:

Ke konci intervence bude provedeno šetření v domácnostech na náhodném vzorku příjemců programu v obou studijních oblastech za účelem shromáždění informací o přímých a nepřímých nákladech, které jim účastí v programu vznikly. To bude zahrnovat informace o nákladech na dopravu, zakoupených potravinách a lécích a čase stráveném přístupem k péči.