Valutazione dell'efficacia e dell'impatto della gestione comunitaria dei casi di malnutrizione acuta grave

INTRODUZIONE E RAZIONALE:

Ci sono buone prove del successo dei programmi CMAM per il trattamento della SAM nelle emergenze e nelle crisi umanitarie [1], ma poco riguardo ai meccanismi più convenienti per fornirlo o al valore aggiunto dell'integrazione del trattamento della malnutrizione acuta con il trattamento delle comuni malattie infantili e/o un ampio programma nutrizionale basato sulla comunità.

IPOTESI:

L'erogazione del trattamento SAM a livello familiare in una comunità attraverso le operatrici sanitarie sarà altrettanto efficace (tasso di recupero, sopravvivenza, efficacia dei costi, copertura) del trattamento fornito a livello di struttura.

DOMANDA DI RICERCA:

Il trattamento SAM erogato tramite LHW a livello familiare sarà efficace quanto il trattamento SAM erogato a livello di struttura dal personale del centro sanitario?

OBIETTIVI PRIMARI:

Valutare l'efficacia (tasso di guarigione, ricaduta e copertura) del trattamento SAM dei bambini di età compresa tra 6 e 59 mesi erogati a livello familiare da operatori sanitari di primo livello (operatrici sanitarie Lady) rispetto al programma CMAM standard erogato presso la struttura sanitaria dal governo e il personale dell'ACF. Valutare l'efficacia in termini di costi del trattamento della SAM fornito da LHW a livello di comunità rispetto al trattamento fornito presso la struttura sanitaria dal governo e dal personale ACF.

OBIETTIVI SECONDARI:

Valutare la caratterizzazione dell'allattamento al seno e delle pratiche di alimentazione complementare in entrambi i bracci dello studio. Identificare le principali caratteristiche socio-economiche delle famiglie in entrambi i bracci di studio.

PROGETTAZIONE DI STUDIO:

Lo studio sarà uno studio controllato randomizzato a grappolo a 2 bracci rivolto ai bambini di età compresa tra 60 e 59 mesi e alle loro madri per il trattamento e la prevenzione della malnutrizione acuta grave nei bambini. Ogni cluster sarà assegnato al gruppo di intervento A o al gruppo di controllo B.

Analisi costo-efficacia:

L'efficacia in termini di costi sarà calcolata per riflettere l'intera gamma di risorse richieste dai fornitori di servizi e dalle famiglie. Verrà adottata una prospettiva sociale con i dati raccolti sui costi delle famiglie sostenuti per la partecipazione alle attività comunitarie e basate sulle strutture. L'approccio catturerà tutte le risorse utilizzate indipendentemente da chi le sostiene, come utilizzate per l'analisi dei costi di altri programmi simili. I costi saranno calcolati con una combinazione di registrazioni contabili e stime derivate con un approccio "ingredienti", utilizzando costi unitari e quantità di input. I costi istituzionali saranno stimati mediante scritture contabili. Costi che sono noti per essere sostenuti dal programma ma che non sono riportati nelle scritture contabili (ad es. personale i cui stipendi sono su budget diversi, spazio di archiviazione che non era previsto nel budget originale, ecc.) sarà stimato dopo aver identificato questi costi attraverso la discussione con il personale e la revisione dei documenti. Questi dati saranno integrati con i costi calcolati tramite un approccio basato sugli ingredienti. Si terranno colloqui con gli informatori chiave con tutto il personale di attuazione chiave per stimare il loro tempo assegnato alle attività del progetto, al fine di eseguire un'analisi dei costi basata sull'attività.

Valutazione della copertura:

Le valutazioni della copertura saranno implementate nelle due aree all'inizio dello studio, a sei mesi dall'inizio dello studio e alla fine dello studio. Verrà utilizzata la metodologia SQUEAC. Le valutazioni della copertura sono di particolare interesse per accedere alla popolazione che non accede al trattamento e comprendere le sue barriere all'accesso. Queste valutazioni saranno effettuate da personale ACF addestrato.

PRINCIPALI RISULTATI DELLO STUDIO:

Gli indicatori chiave da catturare sono:

1. Efficacia - tasso di recupero (percentuale di bambini guariti tra gli iscritti al SAM), tasso di adesione al supplemento, tasso di insolvenza, tasso di recidiva, durata della degenza, aumento di peso medio, ricovero ospedaliero e complicanze
2. Tassi di copertura e barriere all'accesso (stimati utilizzando la metodologia SQUEAC)
3. Stato di salute e nutrizione dei bambini (prevalenza di malnutrizione ecc.)
4. Efficacia dei costi
5. L'analisi descrittiva per valutare la distribuzione di vari fattori all'interno e tra i gruppi, le analisi aggiustate per cluster confronteranno i tassi di SAM (recupero, sopravvivenza, ricaduta, default) osservati nei diversi bracci. Le statistiche di Kaplan Meier saranno utilizzate per il confronto della sopravvivenza post-trattamento.

DIMENSIONE DEL CAMPIONE E RANDOMIZZAZIONE:

Gli investigatori hanno calcolato la dimensione del campione sulla base di SAM come indicatore primario; Gli investigatori hanno preso una prevalenza del 6% per calcolare la dimensione del campione con una riduzione prevista del 20%. Una dimensione del campione di 3 cluster per gruppo con 150 individui per cluster raggiunge il 98% di potenza per rilevare una differenza di 0,200 tra le medie del gruppo quando la deviazione standard è 0,500 e la correlazione intracluster è 0,00100 utilizzando un test T a due lati con un significato livello di 0,05000.

Definizione di cluster:

Un consiglio sindacale è stato definito come il CLUSTER per il processo, un consiglio sindacale è la più piccola unità amministrativa nel distretto che di solito ha una popolazione di circa 25000-30000, e questa popolazione ha circa 2500-3000 sotto i cinque figli, se gli investigatori considerano i tassi nazionali di SAM in Pakistan che è di circa il 6% Gli investigatori troveranno più di 150 casi di SAM da ciascun consiglio sindacale durante il periodo di studio che sarà un campione sufficiente per raggiungere gli obiettivi della sperimentazione. Un consiglio sindacale ha solitamente una struttura sanitaria Unità sanitaria di base (BHU) o Centro sanitario rurale.

SEDE DI STUDIO:

Lo studio sarà condotto nel distretto di Dadu, un distretto rurale della provincia del Sindh in Pakistan. Questo distretto è stato selezionato a causa degli alti tassi globali di malnutrizione acuta (GAM), colpiti dalle emergenze. Attualmente nel Sindh, il trattamento SAM viene erogato a livello di struttura sanitaria.

BENEFICIARI:

I principali beneficiari target sarebbero i bambini di età compresa tra 6 e 59 mesi che soddisfano la definizione del caso di malnutrizione grave e le loro madri.

CONSEGNA DELL'INTERVENTO:

Braccio di intervento (A): Lady Health Workers che operano a livello di campo nel braccio di studio A sarà addestrato all'inizio dello studio. Lo stesso pacchetto formativo sarà consegnato a tutti gli ASL coinvolti nello studio indipendentemente dalla loro precedente formazione e i corsi di formazione saranno erogati dal Dipartimento della Salute (una volta concordato ufficialmente), da ACF e AKU. Tutti i bambini ammissibili nel bacino di utenza dell'LHW saranno identificati e registrati dagli LHW come parte delle loro attività di routine. Nelle linee guida nazionali pakistane, i criteri di ammissione al trattamento SAM sono MUAC <11,5 cm. I bambini di età compresa tra 6 e 59 mesi, con MUAC inferiore a 11,5 cm e che soddisfano i criteri di ammissibilità verranno arruolati dopo aver ottenuto il consenso e forniranno il trattamento della SAM a casa e la consulenza IYCF e il follow-up fino al recupero. Anche i bambini di età compresa tra 60 e 59 mesi nei criteri per l'assistenza alla stabilizzazione saranno indicati dall'LHW.

L'LHW visiterà ogni due settimane per seguire tutti i bambini reclutati con SAM e che ricevono RUTF nella loro popolazione di utenza. Se il bambino si ammala gravemente o presenta qualche complicazione, l'LHW lo indirizzerà immediatamente alla struttura sanitaria più vicina per l'assistenza ospedaliera. L'LHW registrerà le misurazioni MUAC durante le visite di follow-up quindicinali e il peso e l'altezza saranno registrati dai raccoglitori di dati. Braccio di controllo (B): le lavoratrici sanitarie che operano sul campo nel braccio di studio B effettueranno visite domiciliari mensili e recluteranno e registreranno tutti i bambini idonei nel loro bacino di utenza come parte delle loro attività di routine. L'LHW identificherà i casi di SAM secondo le linee guida nazionali CMAM attraverso le misurazioni MUAC e li indirizzerà alla struttura sanitaria più vicina dove il personale ACF fornirà il trattamento nella struttura secondo le linee guida CMAM standard.

RACCOLTA DATI:

I dati saranno raccolti da un team indipendente e non da LHW. Il team di raccolta dati sarà composto da 2 raccoglitori di dati e un caposquadra. I raccoglitori di dati e i capigruppo saranno assunti e formati per raccogliere dati dal gruppo di studio. Il gruppo visiterà le famiglie identificate e i dati convalideranno in modo incrociato le attività di LHW. Il gruppo di studio raccoglierà informazioni sui bambini con SAM al basale sondaggio e durante lo studio da LHWs e dal personale delle strutture sanitarie. Un operatore sanitario di comunità addestrato visiterà la famiglia che ha un bambino con SAM e prenderà il consenso informato e recluterà il bambino nello studio.

Indagine della sezione trasversale di base:

Verrà condotta un'indagine trasversale a livello familiare in entrambi i rami

Visite di controllo quindicinali:

Un follow-up quindicinale dei bambini sarà effettuato dall'operatore sanitario della comunità fino al recupero del bambino, questo può richiedere fino a 3-6 mesi durante i primi 3 mesi dello studio, lo scopo di questo follow-up è raccogliere le informazioni riguardanti , accettabilità, conformità, morbilità concomitanti se presenti e record antropometrico (solo peso e MUAC).

Visite mensili di controllo:

I follow-up mensili saranno eseguiti dai raccoglitori di dati per acquisire le informazioni sul recupero, le pratiche di alimentazione, le morbilità e la mortalità dello stato nutrizionale del bambino. Questi follow-up continueranno per 6 mesi dal momento del reclutamento. L'antropometria completa (MUAC, altezza e peso) verrà eseguita durante i follow-up mensili.

Indagine sui costi delle famiglie:

Verso la fine dell'intervento verrà effettuata un'indagine presso le famiglie su un campione casuale di beneficiari del programma in entrambe le aree di studio per raccogliere informazioni sui costi diretti e indiretti sostenuti per la partecipazione al programma. Ciò includerà informazioni sul costo del trasporto, sugli alimenti e sui medicinali acquistati e sul tempo impiegato per accedere alle cure.