Evaluering af effektiviteten og virkningen af ​​fællesskabssagsbehandling af alvorlig akut underernæring

INTRODUKTION OG RATIONALE:

Der er gode beviser for succesen af ​​CMAM-programmer til behandling af SAM i nødsituationer og humanitære kriser [1], men lidt om de mest omkostningseffektive mekanismer til at levere det eller om merværdien af ​​at integrere behandling af akut underernæring med behandling af almindelige børnesygdomme og/eller omfattende samfundsbaseret ernæringsprogram.

HYPOTESE:

Tilvejebringelse af SAM-behandling på husstandsniveau i et lokalsamfund gennem kvindelige sundhedsarbejdere vil være lige så effektiv (gendannelsesgrad, overlevelse, omkostningseffektivitet, dækning) som behandling på facilitetsniveau.

FORSKNINGSSPØRGSMÅL:

Vil SAM-behandling leveret gennem LHW på husstandsniveau være lige så effektiv som SAM-behandling leveret på facilitetsniveau af sundhedscenterpersonale?

PRIMÆRE MÅL:

For at evaluere effektiviteten (rate for bedring, tilbagefald og dækning) af SAM-behandling af børn 6-59 måneder leveret på husstandsniveau af første niveau sundhedspersonale (lady health workers) sammenlignet med standard CMAM-programmet leveret på sundhedscenter af regeringen og ACF-personale. At evaluere omkostningseffektiviteten af ​​behandling af SAM leveret af LHW'er på lokalt niveau versus behandling leveret på sundhedsfaciliteten af ​​regerings- og ACF-personale.

SEKUNDÆRE MÅL:

At evaluere karakteriseringen af ​​amning og komplementær fodring i begge undersøgelsesarme. At identificere de vigtigste socioøkonomiske karakteristika for husholdningerne i begge studiearme.

STUDERE DESIGN:

Studiet vil være et 2-armet klynge randomiseret kontrolleret forsøg rettet mod børn 60-59 måneder og deres mødre til behandling og forebyggelse af akut alvorlig underernæring hos børn. Hver klynge vil blive allokeret til interventionsgruppe A eller kontrolgruppe B.

Omkostningseffektivitetsanalyse:

Omkostningseffektiviteten vil blive beregnet for at afspejle hele rækken af ​​ressourcer, der kræves af tjenesteudbydere og husholdninger. Et samfundsmæssigt perspektiv vil blive anlagt med data indsamlet om husstandsomkostninger til deltagelse i lokalsamfunds- og facilitetsbaserede aktiviteter. Fremgangsmåden vil fange alle ressourcer, der bruges, uanset hvem der pådrager sig dem, som bruges til omkostningsanalyse af andre lignende programmer. Omkostninger vil blive beregnet med en kombination af regnskabsoptegnelser og skøn udledt med en "ingrediens"-tilgang, ved hjælp af enhedsomkostninger og mængder af input. Institutionsomkostninger vil blive estimeret via regnskaber. Omkostninger, der vides at være afholdt af programmet, men som ikke afspejles i regnskabet (f. personale, hvis løn er på forskellige budgetter, lagerplads, der ikke var planlagt i det oprindelige budget osv.) vil blive estimeret efter at have identificeret disse omkostninger gennem diskussion med personalet og dokumentgennemgang. Disse data vil blive suppleret med omkostninger beregnet via en ingredienstilgang. Nøgleinformantinterviews vil blive afholdt med alle nøgleimplementerende medarbejdere for at estimere deres tidsallokering til projektaktiviteter for at udføre en aktivitetsbaseret omkostningsanalyse.

Dækningsvurdering:

Dækningsvurderinger vil blive implementeret i de to områder ved studiestart, seks måneder efter studiestart og ved afslutning af studiet. SQUEAC-metoden vil blive brugt. Dækningsvurderinger er af særlig interesse for at få adgang til den befolkning, der ikke får adgang til behandling, og forstå dens barrierer for adgang. Disse vurderinger vil blive udført af uddannet ACF-personale.

VIGTIGSTE STUDIERESULTATER:

De vigtigste indikatorer, der skal fanges, er:

1. Effektivitet - restitutionsrate (andel af helbredte børn blandt tilmeldte SAM), overholdelsesrate for tillæg, misligholdelsesrate, tilbagefaldsrate, opholdets længde, gennemsnitlig vægtøgning, hospitalsindlæggelse og komplikationer
2. Dækningsrater og barrierer for adgang (estimeret ved hjælp af SQUEAC-metoden)
3. Børns sundhed og ernæringsstatus (forekomst af underernæring osv.)
4. Omkostningseffektivitet
5. Deskriptiv analyse for at vurdere fordelingen af ​​forskellige faktorer inden for og mellem grupper, klyngejusterede analyser vil sammenligne SAM-rater (recovery, survival, recidiv, default) observeret i de forskellige arme. Kaplan Meier-statistikker vil blive brugt til sammenligning af overlevelse efter behandling.

PRØVESTØRRELSE OG TILFÆLDIGHED:

Efterforskere har beregnet stikprøvestørrelsen på grundlag af SAM som den primære indikator; Efterforskerne tog 6 % prævalens for at beregne stikprøvestørrelsen med en forventet reduktion på 20 %. En stikprøvestørrelse på 3 klynger pr. gruppe med 150 individer pr. klynge opnår en effekt på 98 % til at detektere en forskel på 0,200 mellem gruppegennemsnittene, når standardafvigelsen er 0,500 og intraclusterkorrelationen er 0,00100 ved brug af en tosidet T-test med en signifikans niveau på 0,05000.

Definition af klynge:

Et fagforeningsråd er blevet defineret som KLYNGEN for forsøget, et fagforeningsråd er den mindste administrative enhed i distriktet, som normalt har en befolkning på omkring 25000 til 30000, og denne befolkning har omkring 2500-3000 under fem børn, hvis efterforskerne overvejer de nationale satser for SAM i Pakistan, som er omkring 6 %. Efterforskere vil finde mere end 150 tilfælde af SAM fra hvert fagforeningsråd i løbet af undersøgelsesperioden, hvilket vil være nok stikprøve til at nå målene for forsøget. Et fagforeningsråd har normalt én sundhedsfacilitet Basic Health Unit (BHU) eller Rural Health Center.

STUDIESTED:

Undersøgelsen vil blive udført i Dadu-distriktet, et landdistrikt i Sindh-provinsen i Pakistan. Dette distrikt er blevet udvalgt på grund af de høje globale akut underernæring (GAM), der er påvirket af nødsituationer. I øjeblikket i Sindh leveres SAM-behandling på sundhedscenterniveau.

MODTAGERE:

Hovedmålmodtagere vil være børn i alderen 6-59 måneder, der opfylder casedefinitionen af ​​alvorlig underernæring, og deres mødre.

LEVERING AF INTERVENTION:

Interventionsarm (A): Lady Health Workers, der opererer på feltniveau i studiearm A, vil blive uddannet ved studiets start. Den samme træningspakke vil blive leveret til alle LHW'er, der er involveret i undersøgelsen, uanset deres tidligere uddannelse, og træningerne vil blive leveret af Department of Health (når det er officielt aftalt), af ACF & AKU. Alle støtteberettigede børn i LHW's opland vil blive identificeret og registreret af LHW'erne som en del af deres rutinemæssige aktiviteter. I Pakistans nationale retningslinjer er adgangskriterier for SAM-behandling MUAC <11,5 cm. Børn i alderen 6-59 måneder, med MUAC mindre end 11,5 cm og opfylder berettigelseskriterierne, vil blive tilmeldt efter opnåelse af samtykke og yde behandling af SAM i hjemmet og IYCF-rådgivning og opfølgning indtil helbredelse. Børn 60-59 måneder i kriterierne for stabiliseringspleje vil også blive henvist af LHW.

LHW vil besøge hver 14. dag for at følge op på alle rekrutterede børn med SAM og modtager RUTF i deres opland. Hvis barnet bliver alvorligt sygt eller har nogen komplikation, vil LHW straks henvise barnet til det nærmeste sundhedscenter for hospitalsbaseret pleje. LHW vil registrere MUAC-målinger på hver fjortende dag opfølgningsbesøg, og vægt og højde vil blive registreret af dataindsamlerne. Kontrolarm (B): Lady Health Workers, der opererer på feltniveau i undersøgelsesarm B, vil udføre månedlige hjemmebesøg og vil rekruttere og registrere alle berettigede børn i deres opland som en del af deres rutineaktiviteter. LHW vil identificere tilfælde af SAM i henhold til nationale CMAM-retningslinjer gennem MUAC-målinger og henvise dem til den nærmeste sundhedsfacilitet, hvor ACF-personale vil yde behandling i anlægget i henhold til standard CMAM-retningslinjer.

DATAINDSAMLING:

Data vil blive indsamlet af et uafhængigt team og ikke af LHW'er. Dataindsamlingsteamet vil bestå af 2 dataindsamlere og en teamleder. Dataindsamlere og teamledere vil blive ansat og trænet til at indsamle data af undersøgelsesteamet. Holdet vil besøge identificerede husstande, og dataene vil krydsvalidere LHW-aktiviteterne. Undersøgelsesholdet vil indsamle oplysninger om børn med SAM ved baseline-undersøgelsen og under undersøgelsen fra LHW'er og sundhedsfaciliteters personale. En uddannet sundhedsarbejder vil besøge den husstand, der får barn med SAM, og vil tage informeret samtykke og rekruttere barnet i undersøgelsen.

Baseline tværsnitsundersøgelse:

Der vil blive gennemført en tværsnitsundersøgelse på husstandsniveau i begge arme

Hvert tredje uges opfølgningsbesøg:

En 14-dages opfølgning af børn vil blive udført af den lokale sundhedsarbejder, indtil barnets helbredelse kan tage op til 3-6 måneder i løbet af de første 3 måneder af undersøgelsen, formålet med denne opfølgning er at indsamle oplysninger vedr. , acceptabilitet, compliance, samtidige sygeligheder, hvis nogen og registrere antropometri (kun vægt & MUAC).

Månedlige opfølgningsbesøg:

Månedlige opfølgninger vil blive udført af dataindsamlere for at indfange oplysningerne om restitution, fodringspraksis, børns ernæringstilstandssygdomme og dødelighed. Disse opfølgninger fortsætter i 6 måneder fra ansættelsestidspunktet. Komplet antropometri (MUAC, Højde og Vægt) vil blive udført under månedlige opfølgninger.

Husstandsomkostningsundersøgelse:

Mod slutningen af ​​interventionen vil der blive gennemført en husstandsundersøgelse på et tilfældigt udvalg af programmodtagere i begge undersøgelsesområder for at indsamle oplysninger om de direkte og indirekte omkostninger, de har haft ved at deltage i programmet. Dette vil omfatte oplysninger om omkostninger ved transport, købte fødevarer og medicin og tid brugt på at få adgang til pleje.