Et intervensjonsdesign før og etter test for å forhindre abort og prevensjonsbruk Stigma blant skoleungdom i Kenya (SAC)

I dag er abort en av de vanligste praksisene innen gynekologisk omsorg. Til tross for dens eksistens over tid og dens utholdenhet på tvers av geografisk plassering, er virkningen av abort på kvinner, familier, lokalsamfunn og samfunn mye forskjellig over hele verden. Trygge aborter - utført av trente leverandører i hygieniske omgivelser og spesielt tidlige medisinske aborter medfører færre helserisikoer. I land som Sverige, Romania, Nepal og Sør-Afrika har liberalisering av abortlovgivningen hatt en direkte og positiv innvirkning på mødredødeligheten. Likevel er omtrent halvparten av de 42 millioner abortene som finner sted hvert år utrygge. Nesten én av fem mødredødsfall kan tilskrives utrygg abort, og mer enn 500 kvinner per 100 000 levendefødte dør av konsekvenser av utrygge aborter. Det er et iboende behov for å investere i intervensjonsstrategier for å forbedre mødrehelsen, spesielt blant ungdom.

Inntil nylig var abort bare lovlig tillatt i Kenya for å redde livet til en kvinne, men en ny grunnlov vedtatt i 2010 gjør abort tilgjengelig for å beskytte en kvinnes helse. Artikkel 43 i grunnloven utvider tilgangen til reproduktive helserettigheter ytterligere, ettersom enhver person har rett til høyest oppnåelig helsestandard, som inkluderer retten til helsetjenester, inkludert reproduktiv helsehjelp. Prevensjonsbruken er imidlertid fortsatt lav i Kenya. Følgelig er uønsket graviditet og utrygge aborter vanlige, hvorav mange krever medisinsk behandling for komplikasjoner. En kenyansk kvinne har én av 55 sjanser for å dø av graviditetsrelaterte årsaker i løpet av livet, og rundt 360 kvinner per 100 000 levendefødte dør.

Seksualundervisning er en del av allmennopplæringen. Dens forebyggende karakter bidrar ikke bare til å forebygge negative konsekvenser knyttet til seksualitet, men kan også forbedre livskvalitet, helse og velvære. Slik bidrar seksualundervisningen til helsefremming generelt. I noen land er SRE i skolen obligatorisk, som for eksempel i Sverige. I Kenya er ikke SRE obligatorisk i lærerutdanningen. Mange lærere får tilleggsopplæring, selv om denne opplæringen har fokus på undervisning om hiv/aids. Oginga (2014) anbefaler at SRE må innarbeides og obligatorisk i læreplanen for lærerutdanning i Kenya.

Mens omfattende forskning har undersøkt folkehelsekonsekvensene av uønsket graviditet og utrygg abort fra et menneskerettighetsperspektiv, er det lite forskning på stigma knyttet til bruk av prevensjon og abort blant ungdom. Årsaker til abortstigma som negative kjønnsstereotypier, intensjon om å kontrollere kvinnelig seksualitet, obligatorisk morskap - er sosiale konstruksjoner som kan dekonstrueres. Kvinners underordnede status i de fleste samfunn har negative implikasjoner for kvinners seksuelle og reproduktive helse og rettigheter (SRHR).

Selv om det mangler forskning på stigma knyttet til prevensjonsbruk og abort og hvordan det kan reduseres, er forekomsten av slikt stigma bredt anerkjent i mange land. Det finnes få konseptuelle og metodiske verktøy for å måle effektene. I mange år nå har International Planned Parenthood Federation (IPPF), sammen med partnerorganisasjoner, implementert programmer for å spesifikt adressere og bekjempe HIV-stigma. De siste fem årene har det vært økt global oppmerksomhet rundt abortstigma. IPPF har dermed utvidet sitt arbeid for å adressere effekten som negative tro og holdninger om abort har på tilgang til og oppskalering av trygge aborttjenester. Abortstigma manifesterer seg på mange nivåer, fra enkeltpersoner og tjenesteleverandører til lokalsamfunn, institusjoner, lover og retningslinjer, og bredere offentlig diskurs inkludert media.

I 2013 utviklet Ipas en skala for å måle abortstigma på individ- og samfunnsnivå, Stigmatizing Attitudes, Beliefs and Actions Scale (SABAS), for å informere utviklingen av intervensjoner for å dempe stigma.

PROSJEKTBESKRIVELSE Formål og mål

Dette prosjektet har blandet metodetilnærming, en kvalitativ og kvantitativ kvasi-eksperimentell pre- og post-intervensjonsdesign. Hensikten er å empirisk fastslå hvilken rolle stigma knyttet til abort og prevensjonsbruk spiller, hvordan det kommer til uttrykk og hvordan det kan motvirkes mest effektivt.

For det første er målet å konseptualisere abortstigma, blant helsepersonell i YFC, og blant lærere og elever i ungdomsskoler. For det andre, for å avgjøre om en skolebasert intervensjon, sammenlignet med vanlige standarder, vil redusere abort- og prevensjonsbruk stigma og øke prevensjonsbruk blant seksuelt aktive ungdomsskoleelever.

METODOLOGI Den sosiale og politiske følsomheten rundt indusert abort gjør det svært vanskelig å utføre forskning av høy kvalitet for å måle forekomsten og tilhørende stigma, noe som automatisk introduserer skjevhet i resultatet. Undersøkelser av tilbydere er også problematiske av en rekke årsaker, som for eksempel i land der sikker abort er ulovlig av åpenbare grunner (frykt for straffeforfølgelse). Derfor har etterforskerne valgt å bruke kvalitative og kvantitative tilnærminger (datatriangulering) for å konseptualisere abort- og prevensjonsbruksstigma, og for å estimere og validere forekomsten.

Design: I) en kvalitativ tilnærming med fokusgruppediskusjoner (FGDs), og II) en kvantitativ kvasi-eksperimentell pre- og post-intervensjon studiedesign, som sammenligner elevholdninger i intervensjonsskoler og matchede kontrollskoler. Verktøy: SABA-skalaen vil bli brukt til å vurdere holdninger og atferd ved baseline (pre-test) og post-test ved 1 og 12 måneder. Primært utfall: Abort-stigma. Sekundært utfall: Stigma ved bruk av prevensjon.

Innstillinger: Potensielle skoler i semi-urbane bosetninger i fylket Kisumu, vil bli identifisert i henhold til studiestedet, størrelse og akademiske standarder (offentlige skoler). Skolene vil bli ordnet alfabetisk etter navn og importert til en statistisk dataprogramvare av en IT-assistent ved Kisumu Medical and Educational Trust (KMET), Kisumu. Programvaren vil tilfeldig generere tildelingsplanen for tildeling av stigmatiseringsintervensjonen til én skole, og én som skal drives som en kontrollskole. Dette området har en dominans av kristne religioner, Luo, Luhya og Kisii etniske grupper, og lav sosioøkonomisk status (SES) gjenspeiler den regionale profilen.

Deltakere: I) Tjenesteleverandører (n=12) i YFC, ungdomsskolelærere (n=16) og vil delta i kjønnsblandede FGDs, og elever (kvinner, n=10; menn, n=10) og II) videregående skole skoleelever mellom 14 og 20 år (n=200 mannlige elever; 200 kvinnelige elever), vil inngå i tiltaksenheten, og omtrent like mange i kontrollenheten.

Målinger: Stigmatizing Attitudes, Beliefs and Actions Scale (SABAS) er et verktøy utviklet for å måle abortstigma på individ- og samfunnsnivå. Et instrument med 57 elementer ble opprettet i 2013, forhåndstestet og administrert til 531 individer (n=250 i Ghana og n=281 i Zambia). Alle analyser ble fullført ved bruk av Stata IC/11.2. SABAS fanger opp tre viktige dimensjoner ved abortstigma: negative stereotyper (8 elementer), diskriminering og ekskludering (7 elementer) og potensiell smitte (3 elementer) (1). IPPF tilpasset Stigmatizing Attitude, Beliefs and Actions Scale (SABAS) utviklet av Ipas for å måle abortstigma blant samfunnsmedlemmer i prosjektområdene i Benin, Burkina Faso, India og Pakistan ved begynnelsen og slutten av Packard Foundations abortstigmaprosjekt 2014- 2016. Svarkategoriene i SABAS har et Likert-format fra "helt uenig" til "helt enig" med at hvert svar tildeles en verdi fra 1-5. Verktøyet kan brukes på flere måter: for eksempel som baseline og/eller endline datainnsamling i stigma-reduserende intervensjoner eller som en «pre- og post-test» for å måle kortsiktig endring på individ- og/eller samfunnsnivå. SABA-verktøyet vil bli ytterligere modifisert for å tilpasse verktøyet til konteksten for denne innstillingen. I tillegg vil det bli utarbeidet nye spørsmål rettet mot kjønnsstereotypier knyttet til jenter og prevensjonsbruk og misoppfatninger (inkludert kondombruk) ved siste samleie (ja/nei). Disse spørsmålene skal utarbeides i samarbeid med tilbydere, lærere og studenter, studie I (FGD). Dette tilpassede verktøyet vil bli brukt ved baseline (pre-test) og post-test ved 1 og 12 måneder, for å måle kort- og langsiktig endring på både gruppe- og individnivå.

Analyse og prøvestørrelsesberegning: Studie I) data vil bli kvalitativt analysert i henhold til veiledning for utforskning av prevensjons- og abortrelatert stigma. Studie II). Prøvestørrelsen vil ta hensyn til for å identifisere en stigmatisering på 25 % (ensidig t-test), ved bruk av en 95 % KI (α=0,05). Utvalgsstørrelsen ble foreløpig beregnet til å være rundt 1200 og vilkårlig utledet siden de to skolene ble trukket fra en regional utvalgsramme av fire kjønnsblandede kristne skoler med minimum 400 elever (lignende skoler i henhold til studiested, SES og akademiske standarder ). For den første valideringen av skalaene var imidlertid utvalgsstørrelsen (n = 300/skole) basert på prinsippet om minimum ti respondenter (5/kjønn) per skalaelement, og med en frafallsprosent på 20 %, og et ytterligere tap for oppfølging av sisteårsstudentene som deltok i intervensjonen, men som ikke var planlagt fulgt opp etter ett år, da de vil ha forlatt skolen (~30%).

Resultatet av intervensjonen vil bli analysert kvantitativt i henhold til Shellenberg et al (2013). En høyere score på SABAS representerer mer stigmatiserende holdninger og tro. Det er ingen forhåndsbestemt grense eller terskel for hva som representerer stigma. Resultatene vil veilede oss om vi skal bruke skårene som kontinuerlige variabler eller for å lage avskjæringer som er passende for konteksten/settingen. For kontinuerlige variabler skal intervensjonseffekten analyseres ved bruk av gjentatte mål ANOVA (PASW 20,0), signifikant p-verdi >0,05. Faktor innen fag: tid. Mellom-emner faktor: intervensjon vs kontroll. Avhengig variabel: SABAS holdninger, tro og handlinger.

ETISKE VURDERINGER Etisk klarering mottas fra JOOTRH/CDC i Kisumu, forsknings- og etikkmyndighet som vil gjennomgå forslaget for godkjenning før prosjektet starter. Alle deltakere vil bli bedt om å gi et skriftlig samtykke. For deltakere som er under 18 år vil vi innhente samtykke fra foreldre samt godkjenning fra Kunnskapsdepartementet. Samtykkeskjemaer vil bli oversatt til kiswahili-språket og tilbakeoversatt til engelsk for å sikre nøyaktig oversettelse. Deltakerne vil bli informert om at de når som helst kan trekke seg fra deltakelsen uten at det får konsekvenser. Forskerteamet skal sørge for at alle forskningsdata, uansett format, lagres sikkert og sikkerhetskopieres eller kopieres regelmessig. Alle data vil bli behandlet i henhold til nasjonale lover og retningslinjer. Prof Edwin Were, et medlem av forskerteamet, er også medlem av en regional etisk komité, og han vil se på de etiske aspektene i denne studien, i samsvar med nasjonale lover og retningslinjer.

PROSJEKTTEAM OG SAMARBEIDERE Professor Kristina Gemzell-Danielsson, Karolinska Universitetssykehuset, leder for forskningsgruppen ved WHOs samarbeidssenter ved avdeling for obstetrikk og gynekologi, Karolinska Institutet har lang erfaring fra å gjennomføre internasjonale randomiserte kontrollforsøk innen Human Reproduction. Professor Elisabeth Faxelid, Karolinska Institutet og førsteamanuensis Marie Klingberg-Allvin, Högskolan Dalarna har lang erfaring med internasjonal intervensjons- og anleggsbasert forskning. Søkeren, Marlene Makenzius, har tidligere erfaringer fra forskning knyttet til utløst abort blant svenske kvinner og menn (Uppsala University), Folkehelsepolitiske analyser på nasjonalt nivå (Folkehelsemyndigheten, Sverige), praktisk arbeid som jordmor ved YFC og har for tiden overvåket et omsorgsprosjekt etter abort i Kisumu (RCT-studie).

Følgende kenyanske forskere vil være involvert i prosjektet: Monica Oguttu, PhD RNM, leder av KMET, Sam Owoko, programleder ved KMET, for tiden involvert i et mannlig involveringsprosjekt og en STI/HIV-intervensjon i grunnskoler, Dr. Paul Mitei Obs/Gyn-utøver og treningsekspert med lang erfaring og også involvert i PAC-studier, for tiden KCH Obs/Gyn. Caroline Nyandat, jordmor/sykepleier, koordinator ved KMET, for tiden involvert kvalitetsutvikling i et YFC, Edwin Were, er professor i reproduktiv helse ved Moi University i Eldoret, med lang erfaring i klinisk tjenesteyting og styring av kliniske studier og tjener også i en lokal etisk utvalg. Theresa Mary Awuor, sykepleier jordmor, BscN, en doktorgradsstudent, ledererfaring, er for tiden medlem av den tekniske arbeidsgruppen-Global Health Leadership med et konsortium av universiteter i USA og afrikanske universiteter kalt Afya Bora, og Beatrice Otieno, dataansvarlig hos KMET.

PRINSIPPETTERSKER Marlene Makenzius fra Sverige og Monica Oguttu fra Kenya.

BETYDNING I KENYA Komplikasjonene fra utrygg abort fortsetter å utgjøre en alvorlig trussel mot kenyanske kvinners helse. Nesten 120 000 kvinner mottok omsorg i helseinstitusjoner for komplikasjoner som følge av utrygge aborter i 2012, tilsvarende en indusert abortrate på 30 aborter per 100 fødsler i 2012. Alvorlige komplikasjoner av utrygge aborter var mest vanlig blant kvinner i alderen 10-19 år. Mer enn 70 % av kvinnene som søkte omsorg etter abort brukte ikke prevensjon før de ble gravide. Etterforskerne mener at den potensielle nytten av denne studien er høy på samfunnsnivå så vel som på individnivå. Deltakerne kan også ha nytte av at intervensjonen retter seg mot prevensjonsbruk og kan dermed redusere uønsket graviditet. Uønsket graviditet undergraver unges (spesielt kvinners) skolegang, helse, sosiale status og fremtidige muligheter for arbeid. Ungdom vil derfor tjene på redusert abortstigma og økt prevensjonsbruk. I tillegg vil denne studien i Kisumu

• Oppmuntre SRH som en del av den vanlige læreplanen i ungdomsskolene.
• Oppmuntre mannlig engasjement i helsesøkende praksis og kvinners reproduktive helse.
• Øke tilgangen til prevensjon blant studenter.
• Identifisere og styrke representanter fra lokalsamfunnene; skole- og kirkeledere, og åpne møter for publikum (Baraza), for å sensibilisere og påvirke lokalsamfunn på problemer med utrygg abort og lav prevensjonsbruk.
• Etablering av miljøer og kapasitet blant internasjonale, nasjonale og regionale forskningsaktører og ledende frivillige organisasjoner for å redusere gapet mellom kunnskap og praksis i forebygging av utrygge aborter.
• La kvinner innenfor prosjektet gjennomgå forskerutdanning som skal legge til rette for utvikling av lokal og regional faglig kompetanse.
• Skape bevissthet om likestillingsperspektiv i forskning.