Ein Interventionsdesign vor und nach dem Test zur Verhinderung von Abtreibung und Stigmatisierung des Gebrauchs von Verhütungsmitteln bei Schuljugendlichen in Kenia (SAC)

Heute ist die Abtreibung eine der häufigsten Praktiken in der gynäkologischen Versorgung. Trotz ihrer zeitlichen und geografischen Beständigkeit sind die Auswirkungen der Abtreibung auf Frauen, Familien, Gemeinschaften und Gesellschaften weltweit sehr unterschiedlich. Sichere Abtreibungen - durchgeführt von geschulten Anbietern in hygienischen Umgebungen und besonders frühe medizinische Abtreibungen bergen weniger Gesundheitsrisiken. In Ländern wie Schweden, Rumänien, Nepal und Südafrika hat sich die Liberalisierung der Abtreibungsgesetze direkt und positiv auf die Müttersterblichkeit ausgewirkt. Dennoch ist ungefähr die Hälfte der 42 Millionen Abtreibungen, die jedes Jahr stattfinden, unsicher. Fast jeder fünfte Todesfall von Müttern ist auf unsichere Abtreibungen zurückzuführen, und mehr als 500 Frauen pro 100.000 Lebendgeburten sterben an den Folgen unsicherer Abtreibungen. Es besteht ein inhärenter Bedarf, in Interventionsstrategien zu investieren, um die Gesundheit von Müttern zu verbessern, insbesondere bei Jugendlichen.

Bis vor kurzem war Abtreibung in Kenia nur zur Rettung des Lebens einer Frau gesetzlich erlaubt, aber eine neue Verfassung, die 2010 verabschiedet wurde, macht Abtreibungen möglich, um die Gesundheit einer Frau zu schützen. Artikel 43 der Verfassung weitet den Zugang zu den Rechten auf reproduktive Gesundheit weiter aus, da jede Person das Recht auf den höchstmöglichen Gesundheitsstandard hat, der das Recht auf Gesundheitsversorgung, einschließlich reproduktiver Gesundheit, einschließt. Der Gebrauch von Verhütungsmitteln ist in Kenia jedoch nach wie vor gering. Folglich sind ungewollte Schwangerschaften und unsichere Abtreibungen üblich, von denen viele wegen Komplikationen eine medizinische Versorgung erfordern. Eine kenianische Frau hat eine Wahrscheinlichkeit von 1 zu 55, im Laufe ihres Lebens an schwangerschaftsbedingten Ursachen zu sterben, und etwa 360 Frauen pro 100.000 Lebendgeburten sterben.

Sexualaufklärung ist Teil der Allgemeinbildung. Sein präventiver Charakter trägt nicht nur zur Vermeidung negativer Folgen im Zusammenhang mit der Sexualität bei, sondern kann auch die Lebensqualität, Gesundheit und das Wohlbefinden verbessern. Auf diese Weise leistet Sexualaufklärung einen Beitrag zur Gesundheitsförderung im Allgemeinen. In einigen Ländern ist SRE in der Schule obligatorisch, wie zum Beispiel in Schweden. In Kenia ist SRE in der Lehrerausbildung nicht obligatorisch. Viele Lehrer erhalten zusätzliche Schulungen, obwohl diese Schulungen den Schwerpunkt auf die Vermittlung von HIV/AIDS legen. Oginga (2014) empfiehlt, dass SRE in den Lehrplan für die Lehrerausbildung in Kenia aufgenommen und obligatorisch sein muss.

Während umfangreiche Forschungen die Folgen ungewollter Schwangerschaften und unsicherer Abtreibungen für die öffentliche Gesundheit aus menschenrechtlicher Sicht untersucht haben, gibt es wenig Forschung zur Stigmatisierung im Zusammenhang mit der Verwendung von Verhütungsmitteln und Abtreibungen bei Jugendlichen. Ursachen für Abtreibungsstigmatisierungen wie negative Geschlechterstereotypen, die Absicht, die weibliche Sexualität zu kontrollieren, Zwangsmutterschaft – sind soziale Konstrukte, die dekonstruiert werden können. Der untergeordnete Status von Frauen in den meisten Gesellschaften hat negative Auswirkungen auf die sexuelle und reproduktive Gesundheit und Rechte von Frauen (SRHR).

Obwohl es an Forschung zur Stigmatisierung im Zusammenhang mit der Verwendung von Verhütungsmitteln und Abtreibung und dazu, wie sie verringert werden kann, mangelt, wird das Auftreten einer solchen Stigmatisierung in vielen Ländern allgemein anerkannt. Es gibt nur wenige konzeptionelle und methodische Instrumente, um ihre Auswirkungen zu messen. Die International Planned Parenthood Federation (IPPF) führt seit vielen Jahren gemeinsam mit Partnerorganisationen Programme zur gezielten Auseinandersetzung und Bekämpfung der HIV-Stigmatisierung durch. In den letzten fünf Jahren hat das Stigma der Abtreibung weltweit an Aufmerksamkeit gewonnen. Das IPPF hat daher seine Arbeit ausgeweitet, um die Auswirkungen anzusprechen, die negative Überzeugungen und Einstellungen zur Abtreibung auf den Zugang zu sicheren Abtreibungsdiensten und deren Ausweitung haben. Das Stigma der Abtreibung manifestiert sich auf vielen Ebenen, von Einzelpersonen und Dienstleistern über Gemeinschaften, Institutionen, Gesetze und Richtlinien bis hin zum breiteren öffentlichen Diskurs, einschließlich der Medien.

Im Jahr 2013 entwickelte Ipas eine Skala zur Messung des Abtreibungsstigmas auf individueller und gemeinschaftlicher Ebene, die Stigmatizing Attitudes, Beliefs and Actions Scale (SABAS), um die Entwicklung von Interventionen zur Minderung des Stigmas zu informieren.

PROJEKTBESCHREIBUNG Zweck und Ziele

Dieses Projekt hat einen Mixed-Methods-Ansatz, ein qualitatives und quantitatives quasi-experimentelles prä- und postinterventionelles Design. Ziel ist es, empirisch zu ermitteln, welche Rolle das Stigma im Zusammenhang mit Abtreibung und Verhütung spielt, wie es sich ausdrückt und wie ihm am effektivsten begegnet werden kann.

Erstens besteht das Ziel darin, das Stigma der Abtreibung bei Gesundheitsdienstleistern in YFC und bei Lehrern und Schülern an weiterführenden Schulen zu konzeptualisieren. Zweitens, um festzustellen, ob eine schulbasierte Intervention im Vergleich zu üblichen Standards das Stigma der Abtreibung und des Gebrauchs von Verhütungsmitteln verringert und den Gebrauch von Verhütungsmitteln unter sexuell aktiven Schülern der Sekundarstufe erhöht.

METHODIK Die soziale und politische Sensibilität im Zusammenhang mit Schwangerschaftsabbrüchen macht es sehr schwierig, qualitativ hochwertige Forschung durchzuführen, um ihre Häufigkeit und das damit verbundene Stigma zu messen, was automatisch zu Verzerrungen in den Ergebnissen führt. Auch Befragungen von Anbietern sind aus mehreren Gründen problematisch, so zum Beispiel in Ländern, in denen sichere Abtreibungen aus naheliegenden Gründen illegal sind (Angst vor Strafverfolgung). Daher haben sich die Ermittler für die Verwendung qualitativer und quantitativer Ansätze (Datentriangulation) entschieden, um die Abtreibung und das Stigma des Gebrauchs von Verhütungsmitteln zu konzeptualisieren und die Inzidenz abzuschätzen und zu validieren.

Design: I) ein qualitativer Ansatz mit Fokusgruppendiskussionen (FGDs) und II) ein quantitatives, quasi-experimentelles Studiendesign vor und nach der Intervention, das die Einstellungen der Schüler in Interventionsschulen und angepassten Kontrollschulen vergleicht. Instrument: Die SABA-Skala wird verwendet, um Einstellungen und Verhalten zu Studienbeginn (Vortest) und nach dem Test nach 1 und 12 Monaten zu bewerten. Primäres Ergebnis: Abtreibungs-Stigma. Sekundäres Ergebnis: Stigmatisierung des Gebrauchs von Verhütungsmitteln.

Umfeld: Potenzielle Schulen in halbstädtischen Siedlungen im Landkreis Kisumu werden anhand des Untersuchungsortes, der Größe und des akademischen Standards (öffentliche Schulen) identifiziert. Die Schulen werden alphabetisch nach Namen geordnet und von einem IT-Assistenten des Kisumu Medical and Educational Trust (KMET), Kisumu, in eine statistische Computersoftware importiert. Die Software generiert nach dem Zufallsprinzip den Zuweisungsplan für die Zuweisung der Intervention zur Stigmareduktion an eine Schule und eine, die als Kontrollschule betrieben werden soll. In diesem Gebiet dominieren christliche Religionen, die ethnischen Gruppen Luo, Luhya und Kisii, und ein niedriger sozioökonomischer Status (SES) spiegelt das regionale Profil wider.

Teilnehmer: I) Dienstleister (n = 12) in YFC, Sekundarschullehrer (n = 16) und werden an geschlechtsgemischten FGDs teilnehmen, und Schüler (Frauen, n = 10; Männer, n = 10) und II) Sekundarschullehrer Schülerinnen und Schüler zwischen 14 und 20 Jahren (n=200 Schüler; 200 Schülerinnen) werden in die Interventionseinheit aufgenommen, etwa ebenso viele in die Kontrolleinheit.

Messungen: Die Stigmatizing Attitudes, Beliefs and Actions Scale (SABAS) ist ein Instrument zur Messung der Stigmatisierung von Abtreibungen auf individueller und gemeinschaftlicher Ebene. Ein 57-Punkte-Instrument wurde 2013 erstellt, vorgetestet und 531 Personen (n = 250 in Ghana und n = 281 in Sambia) verabreicht. Alle Analysen wurden unter Verwendung von Stata IC/11.2 durchgeführt. SABAS erfasst drei wichtige Dimensionen des Abtreibungsstigmas: negative Stereotypen (8 Punkte), Diskriminierung und Ausgrenzung (7 Punkte) und potenzielle Ansteckung (3 Punkte) (1). Das IPPF passte die von Ipas entwickelte Stigmatizing Attitude, Beliefs and Actions Scale (SABAS) an, um das Abtreibungsstigma unter den Gemeindemitgliedern in den Projektgebieten in Benin, Burkina Faso, Indien und Pakistan zu Beginn und am Ende des Abtreibungsstigma-Projekts der Packard Foundation zu messen 2014- 2016. Die Antwortkategorien in SABAS haben ein Likert-Format von „stimme überhaupt nicht zu“ bis „stimme voll und ganz zu“, wobei jeder Antwort ein Wert zwischen 1 und 5 zugewiesen wird. Das Tool kann auf verschiedene Weise verwendet werden: zum Beispiel als Baseline- und/oder Endline-Datenerhebung bei Stigma-Reduktionsinterventionen oder als „Vor- und Nachtest“, um kurzfristige Veränderungen auf individueller und/oder Gemeinschaftsebene zu messen. Das SABA-Tool wird weiter modifiziert, um das Tool an den Kontext dieser Einstellung anzupassen. Darüber hinaus werden neue Fragen zu Geschlechterstereotypen in Bezug auf Mädchen und die Verwendung von Verhütungsmitteln sowie falsche Vorstellungen (einschließlich der Verwendung von Kondomen) beim letzten Geschlechtsverkehr (ja/nein) entworfen. Diese Fragen werden in Zusammenarbeit mit Anbietern, Lehrenden und Studierenden, Studie I (FGD) erarbeitet. Dieses angepasste Instrument wird zu Studienbeginn (Vortest) und nach dem Test nach 1 und 12 Monaten verwendet, um kurz- und langfristige Veränderungen sowohl auf Gruppen- als auch auf individueller Ebene zu messen.

Analyse und Berechnung der Stichprobengröße: Die Daten aus Studie I) werden gemäß dem Leitfaden zur Erforschung von Verhütungs- und abtreibungsbedingter Stigmatisierung qualitativ analysiert. Studie II). Die Stichprobengröße wird berücksichtigt, um eine Stigmareduktion von 25 % (einseitiger t-Test) unter Verwendung eines 95 %-KI (α = 0,05) zu identifizieren. Die Stichprobengröße wurde vorläufig auf etwa 1.200 berechnet und willkürlich abgeleitet, da die 2 Schulen aus einem regionalen Stichprobenrahmen von vier geschlechtergemischten christlichen Schulen mit mindestens 400 Schülern (ähnliche Schulen nach Studienort, SES und akademischen Standards) gezogen wurden ). Für die Erstvalidierung der Skalen basierte die Stichprobengröße (n = 300/Schule) jedoch auf dem Grundsatz von mindestens zehn Befragten (5/Geschlecht) pro Skalenelement und einer Abbrecherquote von 20 %, und ein weiterer Verlust an Nachsorge bei den Schülern im letzten Jahr, die an der Intervention teilgenommen haben, aber nach einem Jahr nicht nachbeobachtet werden sollten, da sie die Schule verlassen haben (~30 %).

Das Ergebnis der Intervention wird nach Shellenberg et al (2013) quantitativ analysiert. Eine höhere Punktzahl im SABAS steht für stärker stigmatisierende Einstellungen und Überzeugungen. Es gibt keine vorgegebene Grenze oder Schwelle dafür, was Stigma darstellt. Die Ergebnisse werden uns leiten, ob wir die Werte als kontinuierliche Variablen verwenden oder Grenzwerte erstellen, die dem Kontext/der Umgebung angemessen sind. Bei kontinuierlichen Variablen ist der Interventionseffekt mit ANOVA mit wiederholten Messungen (PASW 20.0) zu analysieren, signifikanter p-Wert > 0,05. Innersubjektfaktor: Zeit. Zwischensubjektfaktor: Intervention vs. Kontrolle. Abhängige Variable: Items zu Einstellungen, Überzeugungen und Handlungen von SABAS.

ETHISCHE ÜBERLEGUNGEN Die ethische Freigabe wird von JOOTRH/CDC in Kisumu, Forschungs- und Ethikbehörde, erhalten, die den Vorschlag zur Genehmigung prüfen wird, bevor das Projekt beginnt. Alle Teilnehmer werden um ein schriftliches Einverständnis gebeten. Für Teilnehmer unter 18 Jahren holen wir die Zustimmung der Eltern sowie die Genehmigung des Bildungsministeriums ein. Einwilligungsformulare werden in die Kisuaheli-Sprache übersetzt und ins Englische zurückübersetzt, um eine genaue Übersetzung zu gewährleisten. Die Teilnehmer werden darauf hingewiesen, dass sie jederzeit ohne Folgen von der Teilnahme zurücktreten können. Das Forschungsteam stellt sicher, dass alle Forschungsdaten, unabhängig vom Format, sicher gespeichert und regelmäßig gesichert oder kopiert werden. Alle Daten werden gemäß den nationalen Gesetzen und Richtlinien behandelt. Prof. Edwin Were, ein Mitglied des Forschungsteams, ist auch Mitglied in einem regionalen Ethikausschuss und wird die ethischen Aspekte in dieser Studie gemäß den nationalen Gesetzen und Richtlinien begutachten.

PROJEKTTEAM UND MITARBEITER Professor Kristina Gemzell-Danielsson, Karolinska University Hospital, Leiterin der Forschungsgruppe am WHO-Kooperationszentrum an der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Karolinska Institutet, verfügt über umfangreiche Erfahrungen aus der Durchführung internationaler randomisierter Kontrollstudien im Bereich der menschlichen Reproduktion. Professor Elisabeth Faxelid, Karolinska Institutet und außerordentliche Professorin Marie Klingberg-Allvin, Högskolan Dalarna, verfügt über langjährige Erfahrung in der internationalen interventions- und einrichtungsbasierten Forschung. Die Bewerberin, Marlene Makenzius, hat frühere Erfahrungen aus der Forschung im Zusammenhang mit Schwangerschaftsabbrüchen bei schwedischen Frauen und Männern (Universität Uppsala), Analysen der öffentlichen Gesundheitspolitik auf nationaler Ebene (The National Agency of Public Health, Schweden) und der praktischen Arbeit als Hebamme bei YFC und haben derzeit ein Nachsorgeprojekt in Kisumu (RCT-Studie) überwacht.

Die folgenden kenianischen Forscher werden an dem Projekt beteiligt sein: Monica Oguttu, PhD RNM, Leiterin von KMET, Sam Owoko, Programmmanagerin bei KMET, derzeit involviert in einem Projekt zur Beteiligung von Männern und einer STI/HIV-Intervention in Grundschulen, Dr. Paul Mitei Arzt für Gynäkologie und Gynäkologie mit langjähriger Erfahrung und auch an PAC-Studien beteiligt, derzeit KCH Gynäkologie/Obs. Caroline Nyandat, Hebamme/Krankenschwester, Koordinatorin bei KMET, derzeit in der Qualitätsentwicklung in einem YFC involviert, Edwin Were, ist Professor für reproduktive Gesundheit an der Moi University in Eldoret, mit langjähriger Erfahrung in der Bereitstellung klinischer Dienstleistungen und im Management klinischer Studien und dient auch in einem Lokal Ethikkommission. Theresa Mary Awuor, Hebamme, BscN, Doktorandin, Führungserfahrung, derzeit Mitglied der Technischen Arbeitsgruppe „Global Health Leadership“ eines Konsortiums aus Universitäten in den Vereinigten Staaten von Amerika und afrikanischen Universitäten namens Afya Bora, und Beatrice Otieno, Datensachbearbeiterin bei KMET.

ERMITTLUNGSPRINZIP Marlene Makenzius aus Schweden und Monica Oguttu aus Kenia.

BEDEUTUNG IN KENIA Die Komplikationen unsicherer Abtreibungen stellen weiterhin eine ernsthafte Bedrohung für die Gesundheit kenianischer Frauen dar. Im Jahr 2012 wurden fast 120.000 Frauen in Gesundheitseinrichtungen wegen Komplikationen infolge unsicherer Abtreibungen behandelt, was einer Rate von 30 Abtreibungen pro 100 Geburten im Jahr 2012 entspricht. Schwere Komplikationen unsicherer Abtreibungen traten am häufigsten bei Frauen im Alter von 10 bis 19 Jahren auf. Mehr als 70 % der Frauen, die nach einer Schwangerschaft betreut werden wollten, haben vor der Schwangerschaft keine Verhütungsmethode angewendet. Die Forscher glauben, dass der potenzielle Nutzen dieser Studie sowohl auf Gemeinschaftsebene als auch auf individueller Ebene hoch ist. Die Teilnehmerinnen können auch davon profitieren, da die Intervention auf die Verwendung von Verhütungsmitteln abzielt und somit ungewollte Schwangerschaften reduzieren kann. Eine ungewollte Schwangerschaft untergräbt die Schulbildung, die Gesundheit, den sozialen Status und die zukünftigen Arbeitsmöglichkeiten junger Menschen (insbesondere der Frauen). Junge Menschen werden daher von einem geringeren Abtreibungsstigma und einem verstärkten Einsatz von Verhütungsmitteln profitieren. Darüber hinaus wird in Kisumu diese Studie durchgeführt

• Fördern Sie SRH als Teil des regulären Lehrplans in weiterführenden Schulen.
• Ermutigen Sie die Beteiligung von Männern an gesundheitsorientierten Praktiken und der reproduktiven Gesundheit von Frauen.
• Verbesserung des Zugangs zur Verwendung von Verhütungsmitteln unter Studenten .
• Identifizieren und bevollmächtigen Sie Vertreter der Gemeinschaften; Schul- und Kirchenleiter und offene Treffen für die Öffentlichkeit (Baraza), um die Gemeinschaften für Probleme unsicherer Abtreibungen und des geringen Gebrauchs von Verhütungsmitteln zu sensibilisieren und zu beeinflussen.
• Einrichtung von Umgebungen und Kapazitäten bei internationalen, nationalen und regionalen Forschungsakteuren und führenden NGOs, um die Lücke zwischen Wissen und Praxis bei der Prävention unsicherer Abtreibungen zu schließen.
• Ermöglichen Sie Frauen innerhalb des Projekts, sich einer Forschungsausbildung zu unterziehen, die die Entwicklung lokaler und regionaler akademischer Kompetenz erleichtert.
• Bewusstsein schaffen für die Perspektive der Geschlechtergleichstellung in der Forschung.