Návrh intervencí před a po testu k prevenci potratů a stigmatu užívání antikoncepce mezi školní mládeží v Keni (SAC)

V dnešní době je interrupce jednou z nejčastějších praktik v rámci gynekologické péče. Navzdory jeho existenci v průběhu času a jeho přetrvávání napříč zeměpisnou polohou se dopad potratů na ženy, rodiny, komunity a společnosti na celém světě velmi liší. Bezpečné potraty – prováděné vyškolenými poskytovateli v hygienickém prostředí a zejména včasné lékařské potraty přinášejí méně zdravotních rizik. V zemích jako Švédsko, Rumunsko, Nepál a Jižní Afrika má liberalizace zákonů o potratech přímý a pozitivní dopad na úmrtnost matek. Přibližně polovina ze 42 milionů potratů, ke kterým dochází každý rok, je však nebezpečná. Téměř jedno z pěti úmrtí matek lze připsat nebezpečnému potratu a více než 500 žen na 100 000 živě narozených dětí umírá na následky nebezpečných potratů. Je nezbytně nutné investovat do intervenčních strategií ke zlepšení zdraví matek, zejména u mládeže.

Až donedávna byl potrat v Keni právně přípustný pouze za účelem záchrany života ženy, ale nová ústava přijatá v roce 2010 zpřístupňuje potraty k ochraně zdraví ženy. Článek 43 ústavy dále rozšiřuje přístup k právům v oblasti reprodukčního zdraví, neboť každý člověk má právo na nejvyšší dosažitelnou úroveň zdraví, což zahrnuje právo na zdravotní služby, včetně péče o reprodukční zdraví. Používání antikoncepce je však v Keni stále nízké. V důsledku toho jsou běžné nechtěné těhotenství a nebezpečné potraty, z nichž mnohé vyžadují kvůli komplikacím lékařskou péči. U keňské ženy je pravděpodobnost 1 ku 55, že zemře na příčiny související s těhotenstvím během svého života, a na 100 000 živě narozených dětí zemře asi 360 žen.

Sexuální výchova je součástí všeobecné výchovy. Jeho preventivní povaha přispívá nejen k prevenci negativních důsledků spojených se sexualitou, ale může také zlepšit kvalitu života, zdraví a pohodu. Sexuální výchova tak přispívá k podpoře zdraví obecně. V některých zemích je SRE ve škole povinná, jako například ve Švédsku. V Keni není SRE ve vzdělávání učitelů povinná. Mnoho učitelů absolvuje další školení, ačkoli toto školení je zaměřeno na výuku o HIV/AIDS. Oginga (2014) doporučuje, aby SRE byla začleněna a povinná do osnov přípravy učitelů v Keni.

Zatímco rozsáhlý výzkum zkoumal důsledky nechtěného těhotenství a nebezpečného potratu na veřejné zdraví z hlediska lidských práv, existuje jen málo výzkumů týkajících se stigmatu souvisejícího s užíváním antikoncepce a interrupcí mezi mládeží. Příčiny potratového stigmatu, jako jsou negativní genderové stereotypy, záměr kontrolovat ženskou sexualitu, povinné mateřství – jsou sociální konstrukty, které lze dekonstruovat. Podřízené postavení žen ve většině společností má negativní důsledky pro sexuální a reprodukční zdraví a práva žen (SRHR).

Ačkoli chybí výzkum stigmatu souvisejícího s užíváním antikoncepce a potraty a jak jej lze omezit, výskyt takového stigmatu je v mnoha zemích široce uznáván. Existuje jen málo koncepčních a metodických nástrojů pro měření jeho účinků. Mezinárodní federace pro plánované rodičovství (IPPF) spolu s partnerskými organizacemi již řadu let zavádí programy zaměřené na konkrétní řešení a boj proti stigmatizaci HIV. V posledních pěti letech byla celosvětově věnována zvýšená pozornost stigmatu potratů. IPPF tak rozšířila svou práci, aby se zabývala dopadem, který má negativní přesvědčení a postoje k potratům na přístup k bezpečným interrupcím a jejich rozšiřování. Potratové stigma se projevuje na mnoha úrovních, od jednotlivců a poskytovatelů služeb po komunity, instituce, zákony a politiky a širší veřejný diskurs včetně médií.

V roce 2013 Ipas vyvinul stupnici pro měření potratového stigmatu na individuální a komunitní úrovni, Stigmatizing Attitudes, Beliefs and Actions Scale (SABAS), aby informoval o vývoji intervencí ke zmírnění stigmatu.

POPIS PROJEKTU Účel a cíle

Tento projekt má přístup smíšených metod, kvalitativní a kvantitativní kvaziexperimentální pre- a post-intervenční design. Účelem je empiricky určit, jakou roli hraje stigma související s potraty a užíváním antikoncepce, jak se projevuje a jak se proti němu dá nejúčinněji bojovat.

Za prvé, cílem je konceptualizovat stigma potratů mezi poskytovateli zdravotní péče v YFC a mezi učiteli a studenty středních škol. Za druhé, určit, zda školní intervence ve srovnání s obvyklými standardy sníží stigma potratů a užívání antikoncepce a zvýší užívání antikoncepce mezi sexuálně aktivními středoškoláky.

METODIKA Sociální a politická citlivost týkající se umělého přerušení těhotenství velmi ztěžuje provádění vysoce kvalitního výzkumu k měření jeho výskytu a souvisejícího stigmatu, což automaticky vnáší do výsledku zkreslení. Problematické jsou i průzkumy poskytovatelů z řady důvodů, např. v zemích, kde je bezpečný potrat ze zřejmých důvodů nezákonný (strach z trestního stíhání). Výzkumníci se proto rozhodli použít kvalitativní a kvantitativní přístupy (triangulace dat) ke konceptualizaci potratů a stigmatu užívání antikoncepce a k odhadu a ověření incidence.

Návrh: I) kvalitativní přístup s diskusními skupinami (FGD) a II) návrh kvantitativního kvaziexperimentálního před- a pointervenčního studia, srovnávající postoje studentů v intervenčních školách a ve školách s odpovídající kontrolou. Nástroj: Škála SABA bude použita k posouzení postojů a chování na začátku (před testem) a po testu v 1. a 12. měsíci. Primární výstup: Potrat-stigma. Sekundární výsledek: Stigma užívání antikoncepce.

Nastavení: Potenciální školy v poloměstských sídlech v okrese Kisumu budou identifikovány podle místa studia, velikosti a akademických standardů (veřejné školy). Školy budou seřazeny abecedně podle názvu a importovány do statistického počítačového softwaru IT asistentem v Kisumu Medical and Educational Trust (KMET), Kisumu. Software náhodně vygeneruje alokační plán pro přiřazení intervence ke snížení stigmatu jedné škole a jedné škole, která bude provozována jako kontrolní škola. V této oblasti převládají křesťanská náboženství, etnické skupiny Luo, Luhya a Kisii a nízký socioekonomický status (SES) odráží regionální profil.

Účastníci: I) poskytovatelé služeb (n=12) v YFC, učitelé středních škol (n=16) a budou se účastnit genderově smíšených FGD a studenti (ženy, n=10; muži, n=10) a II) sekundární do zásahové jednotky budou zařazeni studenti školy ve věku 14 až 20 let (n=200 studentů; 200 studentek), přibližně stejný počet v řídicí jednotce.

Měření: Škála Stigmatizing Attitudes, Beliefs and Actions (SABAS) je nástroj určený k měření potratového stigmatu na úrovni jednotlivce a komunity. V roce 2013 byl vytvořen nástroj s 57 položkami, předem otestován a spravován 531 jednotlivcům (n=250 v Ghaně a n=281 v Zambii). Všechny analýzy byly dokončeny pomocí Stata IC/11.2. SABAS zachycuje tři důležité dimenze potratového stigmatu: negativní stereotypy (8 položek), diskriminaci a vyloučení (7 položek) a potenciální nákazu (3 položky) (1). IPPF přizpůsobila stupnici Stigmatizing Attitude, Beliefs and Actions (SABAS) vyvinutou společností Ipas k měření potratového stigmatu mezi členy komunity v projektových oblastech v Beninu, Burkině Faso, Indii a Pákistánu na začátku a na konci projektu Packard Foundation ohledně potratového stigmatu 2014- 2016. Kategorie odpovědí v SABAS mají Likertův formát od „zcela nesouhlasím“ po „zcela souhlasím“, přičemž každé odpovědi je přiřazena hodnota v rozmezí 1–5. Nástroj lze použít několika způsoby: například jako sběr výchozích a/nebo konečných dat v intervencích na snížení stigmatu nebo jako „před a po testu“ k měření krátkodobých změn na úrovni jednotlivce a/nebo komunity. Nástroj SABA bude dále upraven, aby se nástroj přizpůsobil kontextu tohoto nastavení. Kromě toho budou navrženy nové otázky zaměřené na genderové stereotypy související s dívkami a užíváním antikoncepce a mylnými představami (včetně používání kondomu) při posledním pohlavním styku (ano/ne). Tyto otázky budou vypracovány ve spolupráci s poskytovateli, učiteli a studenty studie I (FGD). Tento upravený nástroj bude použit na základní úrovni (před testem) a po testu po 1 a 12 měsících k měření krátkodobých a dlouhodobých změn na úrovni skupiny i jednotlivců.

Analýza a výpočet velikosti vzorku: Data studie I) budou kvalitativně analyzována podle pokynů pro zkoumání stigmatu souvisejícího s antikoncepcí a potraty. Studie II). Velikost vzorku bude brát v úvahu pro identifikaci 25% redukce stigmatu (jednostranný t-test) s použitím 95% CI (α=0,05). Velikost vzorku byla předběžně vypočítána na přibližně 1 200 a libovolně odvozena, protože tyto 2 školy byly vybrány z regionálního výběrového rámce čtyř genderově smíšených křesťanských škol s minimálně 400 studenty (podobné školy podle studijního místa, SES a akademických standardů ). Pro počáteční validaci škál však velikost vzorku (n = 300/škola) vycházela z principu minimálně deseti respondentů (5/pohlaví) na položku škály a s mírou opuštění 20 %, a další ztráta ve sledování studentů posledního ročníku, kteří se účastnili intervence, ale nebylo plánováno, že budou následovat v jednom roce, protože školu opustí (~30 %).

Výsledek intervence bude kvantitativně analyzován podle Shellenberga et al (2013). Vyšší skóre na SABAS představuje více stigmatizující postoje a přesvědčení. Neexistuje žádná předem stanovená hranice nebo prahová hodnota pro to, co představuje stigma. Výsledky nás navedou, zda použít skóre jako spojité proměnné nebo vytvořit hraniční hodnoty, které jsou vhodné pro daný kontext/nastavení. U spojitých proměnných je třeba intervenční efekt analyzovat pomocí opakovaných měření ANOVA (PASW 20,0), signifikantní p-hodnota >0,05. Faktor v rámci předmětů: čas. Mezisubjektový faktor: intervence vs. kontrola. Závislá proměnná: položky postoje, přesvědčení a jednání SABAS.

ETICKÉ ÚVAHY Etické schválení obdrží od JOOTRH/CDC v Kisumu, výzkumného a etického úřadu, který posoudí návrh ke schválení před zahájením projektu. Všichni účastníci budou požádáni o písemný souhlas. Pro účastníky, kteří jsou mladší 18 let, získáme souhlas rodičů a také souhlas ministerstva školství. Formuláře souhlasu budou přeloženy do kiswahilštiny a zpětně přeloženy do angličtiny, aby byl zajištěn přesný překlad. Účastníci budou informováni, že mohou svou účast kdykoli bez následků odvolat. Výzkumný tým zajistí, aby všechna výzkumná data, bez ohledu na formát, byla bezpečně uložena a pravidelně zálohována nebo kopírována. Se všemi údaji bude nakládáno v souladu s národními zákony a směrnicemi. Prof Edwin Were, člen výzkumného týmu, je také členem regionální etické komise a bude se zabývat etickými aspekty této studie v souladu s národními zákony a směrnicemi.

PROJEKTOVÝ TÝM A SPOLUPRACOVÉ Profesorka Kristina Gemzell-Danielsson, Karolinska University Hospital, vedoucí výzkumné skupiny v centru spolupracujícím WHO na oddělení porodnictví a gynekologie, Karolinska Institutet má rozsáhlé zkušenosti z provádění mezinárodních randomizovaných kontrolních studií v rámci Human Reproduction. Profesorka Elisabeth Faxelid, Karolinska Institutet a přidružená profesorka Marie Klingberg-Allvin, Högskolan Dalarna má dlouhodobé zkušenosti s mezinárodním výzkumem založeným na intervencích a zařízeních. Žadatelka, Marlene Makenziusová, má předchozí zkušenosti z výzkumu souvisejícího s umělým potratem mezi švédskými ženami a muži (Univerzita v Uppsale), analýzy politiky veřejného zdraví na národní úrovni (The National Agency of Public Health, Švédsko), praktickou práci porodní asistentky v YFC a v současné době monitorují projekt postabortivní péče v Kisumu (studie RCT).

Do projektu budou zapojeni následující keňští vědci: Monica Oguttu, PhD RNM, vedoucí KMET, Sam Owoko, programový manažer KMET, v současnosti zapojený do projektu zapojení mužů a intervence STI/HIV na základních školách, Dr. Paul Mitei Obs/Gyn praktik a odborník na školení s bohatými zkušenostmi a také zapojený do studie PAC, v současnosti KCH Obs/Gyn. Caroline Nyandat, porodní asistentka/sestra, koordinátorka v KMET, v současnosti zapojená do rozvoje kvality v YFC, Edwin Were, je profesorem reprodukčního zdraví na Moi University v Eldoretu, s dlouholetými zkušenostmi s poskytováním klinických služeb a řízením klinických studií a působí také v místní etická komise. Theresa Mary Awuor, zdravotní sestra porodní asistentka, BscN, doktorandka, zkušenosti s vedením, v současné době členka technické pracovní skupiny-Globální vedení zdraví s konsorciem univerzit ve Spojených státech amerických a afrických univerzit s názvem Afya Bora a Beatrice Otieno, data clerk ve společnosti KMET.

HLAVNÍ VYŠETŘOVATELÉ Marlene Makenzius ze Švédska a Monica Oguttu z Keni.

VÝZNAM V KENI Komplikace nebezpečného potratu nadále vážně ohrožují zdraví keňských žen. Téměř 120 000 žen dostalo v roce 2012 ve zdravotnických zařízeních péči pro komplikace vyplývající z nebezpečných potratů, což odpovídá poměru umělého přerušení těhotenství 30 potratům na 100 narozených v roce 2012. Těžké komplikace nebezpečných potratů byly nejčastější u žen ve věku 10-19 let. Více než 70 % žen vyhledávajících postabortivní péči nepoužívalo před otěhotněním žádnou metodu antikoncepce. Vyšetřovatelé se domnívají, že potenciální přínos této studie je vysoký na úrovni komunity i na úrovni jednotlivce. Účastníci mohou také těžit z toho, že intervence se zaměřuje na užívání antikoncepce a může tak snížit nechtěné těhotenství. Nechtěné těhotenství podkopává u mladých lidí (zejména žen) školní docházku, zdraví, sociální postavení a budoucí pracovní příležitosti. Mladí lidé proto budou mít prospěch ze snížení stigmatu potratů a zvýšeného užívání antikoncepce. Kromě toho v Kisumu tato studie bude

• Podporovat SRH jako součást běžného učebního plánu na středních školách.
• Podporujte zapojení mužů do praktik zaměřených na hledání zdraví a reprodukčního zdraví žen.
• Zvýšit přístup k užívání antikoncepce mezi studenty.
• Identifikovat a zmocnit zástupce z komunit; vedoucí představitelé škol a církví a otevřená setkání pro veřejnost (Baraza) s cílem zvýšit citlivost a ovlivnit komunity ohledně problémů nebezpečných potratů a nízkého užívání antikoncepce.
• Vytvoření prostředí a kapacity mezi mezinárodními, národními a regionálními aktéry výzkumu a vedení nevládních organizací ke zmírnění propasti mezi znalostmi a praxí v prevenci nebezpečných potratů.
• Umožněte ženám v rámci projektu absolvovat školení v oblasti výzkumu, které usnadní rozvoj místních a regionálních akademických kompetencí.
• Vytvořit povědomí o perspektivě genderové rovnosti ve výzkumu.