En interventionsdesign före och efter test för att förhindra abort och stigma för användning av preventivmedel bland skolungdomar i Kenya (SAC)

Idag är abort en av de vanligaste metoderna inom gynekologisk vård. Trots dess existens över tid och dess uthållighet över geografisk plats, skiljer sig abortens inverkan på kvinnor, familjer, samhällen och samhällen mycket över världen. Säkra aborter - utförda av utbildade leverantörer i hygieniska miljöer och särskilt tidiga medicinska aborter medför färre hälsorisker. I länder som Sverige, Rumänien, Nepal och Sydafrika har liberaliseringen av abortlagarna haft en direkt och positiv inverkan på mödradödligheten. Ändå är ungefär hälften av de 42 miljoner aborter som äger rum varje år osäkra. Nästan var femte mödradöd kan tillskrivas osäkra aborter, och mer än 500 kvinnor per 100 000 levande födda födda dör av konsekvenserna av osäkra aborter. Det finns ett inneboende behov av att investera i interventionsstrategier för att förbättra mödrars hälsa, särskilt bland ungdomar.

Tills nyligen var abort endast lagligt tillåten i Kenya för att rädda livet på en kvinna, men en ny konstitution som antogs 2010 gör abort tillgänglig för att skydda en kvinnas hälsa. Artikel 43 i konstitutionen vidgar ytterligare tillgången till rättigheter för reproduktiv hälsa, eftersom varje person har rätt till högsta möjliga hälsostandard, vilket inkluderar rätten till hälso- och sjukvårdstjänster, inklusive reproduktiv hälsovård. Men användningen av preventivmedel är fortfarande låg i Kenya. Följaktligen är oönskade graviditeter och osäkra aborter vanliga, av vilka många kräver medicinsk vård för komplikationer. En kenyansk kvinna har en chans på 55 att dö av graviditetsrelaterade orsaker under sin livstid, och cirka 360 kvinnor per 100 000 levande födslar dör.

Sexualundervisning är en del av allmänbildning. Dess förebyggande karaktär bidrar inte bara till att förebygga negativa konsekvenser kopplade till sexualitet, utan kan också förbättra livskvalitet, hälsa och välbefinnande. På så sätt bidrar sexualundervisningen till hälsofrämjande i allmänhet. I vissa länder är SRE i skolan obligatorisk, som till exempel i Sverige. I Kenya är SRE inte obligatoriskt i lärarutbildningen. Många lärare får ytterligare utbildning, även om denna utbildning har fokus på undervisning om hiv/aids. Oginga (2014) rekommenderar att SRE måste införlivas och obligatoriskt i läroplanen för lärarutbildningen i Kenya.

Även om omfattande forskning har undersökt folkhälsokonsekvenserna av oönskad graviditet och osäkra abort ur ett människorättsperspektiv, finns det lite forskning om stigma relaterat till användning av preventivmedel och abort bland ungdomar. Orsaker till abortstigma som negativa könsstereotyper, avsikt att kontrollera kvinnlig sexualitet, obligatoriskt moderskap – är sociala konstruktioner som kan dekonstrueras. Kvinnors underordnade status i de flesta samhällen har negativa konsekvenser för kvinnors sexuella och reproduktiva hälsa och rättigheter (SRHR).

Även om det saknas forskning om stigma relaterat till användning av preventivmedel och abort och hur det kan minskas, är förekomsten av sådana stigma allmänt erkända i många länder. Det finns få konceptuella och metodologiska verktyg för att mäta dess effekter. Sedan många år tillbaka har International Planned Parenthood Federation (IPPF) tillsammans med partnerorganisationer implementerat program för att specifikt ta itu med och bekämpa hiv-stigma. Under de senaste fem åren har det ökat global uppmärksamhet kring abortstigma. IPPF har därmed utökat sitt arbete för att ta itu med den påverkan som negativa föreställningar och attityder om abort har på tillgången till och uppskalningen av säkra aborttjänster. Abortstigma manifesterar sig på många nivåer, från individer och tjänsteleverantörer till samhällen, institutioner, lagar och policyer och bredare offentlig diskurs inklusive media.

Under 2013 utvecklade Ipas en skala för att mäta abortstigma på individ- och samhällsnivå, Stigmatizing Attitudes, Beliefs and Actions Scale (SABAS), för att informera om utvecklingen av insatser för att mildra stigma.

PROJEKTBESKRIVNING Syfte och mål

Detta projekt har blandade metoder, en kvalitativ och kvantitativ kvasi-experimentell design före och efter intervention. Syftet är att empiriskt avgöra vilken roll stigma relaterat till abort och användning av preventivmedel spelar, hur det uttrycks och hur det kan motverkas mest effektivt.

För det första är syftet att konceptualisera abortstigma, bland vårdgivare i YFC, och bland lärare och elever i gymnasieskolor. För det andra, att avgöra om en skolbaserad intervention, jämfört med vanliga standarder, kommer att minska abort- och preventivmedelsanvändningens stigma och öka preventivmedelsanvändningen bland sexuellt aktiva gymnasieelever.

METODOLOGI Den sociala och politiska känsligheten kring framkallad abort gör det mycket svårt att bedriva högkvalitativ forskning för att mäta förekomsten och tillhörande stigma, vilket automatiskt inför fördomar i resultatet. Undersökningar av tillhandahållare är också problematiska av flera skäl, som till exempel i länder där säker abort är olaglig av uppenbara skäl (rädsla för åtal). Därför har utredarna valt att använda kvalitativa och kvantitativa tillvägagångssätt (datatriangulering) för att konceptualisera abort- och preventivmedelsanvändningsstigma, och för att uppskatta och validera förekomsten.

Design: I) ett kvalitativt tillvägagångssätt med fokusgruppsdiskussioner (FGDs), och II) en kvantitativ kvasi-experimentell pre- och post-intervention studiedesign, som jämför elevernas attityder i interventionsskolor och matchade kontrollskolor. Verktyg: SABA-skala kommer att användas för att bedöma attityder och beteende vid baslinjen (för-test) och efter test vid 1 och 12 månader. Primärt resultat: Abort-stigma. Sekundärt resultat: Stigma för användning av preventivmedel.

Inställningar: Potentiella skolor i semi-urbana bosättningar i länet Kisumu kommer att identifieras enligt studieplats, storlek och akademiska standarder (offentliga skolor). Skolorna kommer att ordnas alfabetiskt efter namn och importeras till en statistisk datormjukvara av en IT-assistent vid Kisumu Medical and Educational Trust (KMET), Kisumu. Programvaran kommer slumpmässigt att generera tilldelningsschemat för tilldelning av stigmatiseringsinterventionen till en skola och en som ska drivas som en kontrollskola. Detta område har en dominans av kristna religioner, Luo, Luhya och Kisii etniska grupper, och låg socioekonomisk status (SES) speglar den regionala profilen.

Deltagare: I) Tjänsteleverantörer (n=12) i YFC, gymnasielärare (n=16) och kommer att delta i könsblandade FGDs och elever (kvinnor, n=10; män, n=10) och II) sekundära skolelever mellan 14 och 20 år (n=200 manliga elever; 200 kvinnliga elever), kommer att ingå i insatsenheten, och ungefär lika många i kontrollenheten.

Mätningar: Stigmatizing Attitudes, Beliefs and Actions Scale (SABAS) är ett verktyg utformat för att mäta abortstigma på individ- och samhällsnivå. Ett instrument med 57 artiklar skapades 2013, förtestades och administrerades till 531 individer (n=250 i Ghana och n=281 i Zambia). Alla analyser slutfördes med Stata IC/11.2. SABAS fångar tre viktiga dimensioner av abortstigma: negativa stereotyper (8 föremål), diskriminering och uteslutning (7 föremål) och potentiell smitta (3 föremål) (1). IPPF anpassade Stigmatizing Attitude, Beliefs and Actions Scale (SABAS) som utvecklats av Ipas för att mäta abortstigma bland samhällsmedlemmar i projektområdena i Benin, Burkina Faso, Indien och Pakistan i början och slutet av Packard Foundations abortstigmaprojekt 2014- 2016. Svarskategorierna i SABAS har ett Likert-format från "håller inte med" till "instämmer starkt" där varje svar tilldelas ett värde som sträcker sig från 1-5. Verktyget kan användas på flera sätt: till exempel som baslinje- och/eller slutdatainsamling i stigma-reducerande interventioner eller som ett "för- och eftertest" för att mäta kortsiktiga förändringar på individ- och/eller samhällsnivå. SABA-verktyget kommer att modifieras ytterligare för att anpassa verktyget till sammanhanget för denna inställning. Dessutom kommer nya frågor att utarbetas som riktar sig mot könsstereotyper relaterade till flickor och användning av preventivmedel och missuppfattningar (inklusive kondomanvändning) vid sista samlag (ja/nej). Dessa frågor kommer att utarbetas i samarbete med utförare, lärare och studenter, studie I (FGD). Detta anpassade verktyg kommer att användas vid baslinjen (förtest) och eftertest vid 1 och 12 månader, för att mäta kort- och långsiktiga förändringar på både grupp- och individnivå.

Analys och provstorleksberäkning: Studie I) data kommer att analyseras kvalitativt enligt guide för att utforska preventivmedel- och abortrelaterat stigma. Studie II). Provstorleken kommer att beaktas för att identifiera en 25 % stigmatiseringsminskning (ensidigt t-test), med användning av en 95 % CI (α=0,05). Urvalsstorleken beräknades preliminärt till cirka 1 200 och härleddes godtyckligt eftersom de två skolorna drogs från en regional urvalsram av fyra könsblandade kristna skolor med minst 400 elever (liknande skolor enligt studieplats, SES och akademiska standarder ). För den initiala valideringen av skalorna baserades dock urvalsstorleken (n = 300/skola) på principen om minst tio respondenter (5/kön) per skalpost, och med en bortfallsfrekvens på 20 %, och en ytterligare förlust för uppföljning av de sistaårselever som deltog i interventionen men som inte var planerade att följas upp efter ett år, eftersom de kommer att ha lämnat skolan (~30%).

Resultatet av interventionen kommer att analyseras kvantitativt enligt Shellenberg et al (2013). En högre poäng på SABAS representerar mer stigmatiserande attityder och övertygelser. Det finns ingen förutbestämd gräns eller tröskel för vad som representerar stigma. Resultaten kommer att vägleda oss om vi ska använda poängen som kontinuerliga variabler eller för att skapa cut-offs som är lämpliga för sammanhanget/miljön. För kontinuerliga variabler ska interventionseffekten analyseras med upprepade mätningar ANOVA (PASW 20,0), signifikant p-värde >0,05. Inom-subjektsfaktor: tid. Between-subjects faktor: intervention vs kontroll. Beroende variabel: SABAS attityder, övertygelser och handlingar.

ETISKA ÖVERVÄGANDEN Etiskt godkännande erhålls från JOOTRH/CDC i Kisumu, forsknings- och etikmyndighet som kommer att granska förslaget för godkännande innan projektet startar. Alla deltagare kommer att uppmanas att ge ett skriftligt samtycke. För deltagare som är under 18 år kommer vi att inhämta föräldrarnas samtycke samt godkännande från utbildningsdepartementet. Samtyckesformulär kommer att översättas till kiswahili och tillbaka översättas till engelska för att säkerställa korrekt översättning. Deltagarna kommer att informeras om att de kan avbryta sitt deltagande när som helst utan några konsekvenser. Forskargruppen kommer att se till att all forskningsdata, oavsett format, lagras säkert och säkerhetskopieras eller kopieras regelbundet. All data kommer att hanteras i enlighet med nationella lagar och riktlinjer. Prof Edwin Were, en forskargruppsmedlem är också medlem i en regional etisk kommitté, och han kommer att överblicka de etiska aspekterna i denna studie, i enlighet med nationella lagar och riktlinjer.

PROJEKTTEAM OCH SAMARBETE Professor Kristina Gemzell-Danielsson, Karolinska Universitetssjukhuset, chef för forskargruppen vid WHO:s samverkanscenter vid avdelningen för obstetrik och gynekologi, Karolinska Institutet har lång erfarenhet av att genomföra internationella randomiserade kontrollstudier inom Human Reproduction. Professor Elisabeth Faxelid, Karolinska Institutet och docent Marie Klingberg-Allvin, Högskolan Dalarna har lång erfarenhet av internationell interventions- och anläggningsbaserad forskning. Den sökande, Marlene Makenzius, har tidigare erfarenheter från forskning relaterad till framkallad abort bland svenska kvinnor och män (Uppsala universitet), Folkhälsopolitiska analyser på nationell nivå (Folkhälsoverket), praktiskt arbete som barnmorska på YFC och har för närvarande övervakat ett vårdprojekt efter abort i Kisumu (RCT-studie).

Följande kenyanska forskare kommer att vara involverade i projektet: Monica Oguttu, PhD RNM, Head of KMET, Sam Owoko, Program manager på KMET, för närvarande involverad i ett manligt engagemangprojekt och en STI/HIV-intervention i grundskolan, Dr. Paul Mitei Obs/Gyn-utövare och utbildningsexpert med stor erfarenhet och även involverad i PAC-studie, för närvarande KCH Obs/Gyn. Caroline Nyandat, barnmorska/sköterska, koordinator på KMET, för närvarande involverad kvalitetsutveckling i en YFC, Edwin Were, är professor i reproduktiv hälsa vid Moi University i Eldoret, med lång erfarenhet av klinisk service och ledning av kliniska prövningar och tjänstgör även i en lokal etik kommitten. Theresa Mary Awuor, sjuksköterska barnmorska, BscN, doktorand, erfarenhet av ledarskap, för närvarande medlem av den tekniska arbetsgruppen-Global Health Leadership med ett konsortium av universitet i USA och afrikanska universitet som heter Afya Bora, och Beatrice Otieno, datatjänsteman på KMET.

PRINCIPUTREDARE Marlene Makenzius från Sverige och Monica Oguttu från Kenya.

BETYDNING I KENYA Komplikationerna från osäkra aborter fortsätter att utgöra ett allvarligt hot mot kenyanska kvinnors hälsa. Nästan 120 000 kvinnor fick vård på vårdinrättningar för komplikationer till följd av osäkra aborter under 2012, vilket motsvarar en inducerad abortkvot på 30 aborter per 100 födslar 2012. Allvarliga komplikationer av osäkra aborter var vanligast bland kvinnor i åldern 10-19. Mer än 70 % av kvinnorna som sökte vård efter abort använde inte någon preventivmetod innan de blev gravida. Utredarna tror att den potentiella nyttan av denna studie är hög på såväl samhällsnivå som individnivå. Deltagarna kan också ha nytta av att interventionen är inriktad på preventivmedelsanvändning och därmed kan minska oönskad graviditet. Oönskad graviditet undergräver unga människors (särskilt kvinnors) skolgång, hälsa, sociala status och framtida möjligheter till arbete. Unga människor kommer därför att gynnas av minskad abortstigma och ökad användning av preventivmedel. Dessutom i Kisumu denna studie kommer

• Uppmuntra SRH som en del av den vanliga läroplanen i gymnasieskolor.
• Uppmuntra manligt engagemang i hälsosökande metoder och kvinnors reproduktiva hälsa.
• Öka tillgången till preventivmedel bland studenter.
• Identifiera och bemyndiga representanter från gemenskaperna; skol- och kyrkoledare, och öppna möten för allmänheten (Baraza), för att uppmärksamma och påverka samhällen kring problem med osäkra abort och låg användning av preventivmedel.
• Etablering av miljöer och kapacitet bland internationella, nationella och regionala forskningsaktörer och ledande icke-statliga organisationer för att minska klyftan mellan kunskap och praxis för att förebygga osäkra aborter.
• Göra det möjligt för kvinnor inom projektet att genomgå forskarutbildning som ska underlätta utveckling av lokal och regional akademisk kompetens.
• Skapa medvetenhet om jämställdhetsperspektiv i forskningen.