Een pre- en posttestinterventieontwerp om abortus en anticonceptiegebruiksstigma's bij schooljongeren in Kenia te voorkomen (SAC)

Tegenwoordig is abortus een van de meest voorkomende praktijken binnen de gynaecologische zorg. Ondanks het feit dat abortus in de loop van de tijd bestaat en op verschillende geografische locaties blijft bestaan, verschilt de impact van abortus op vrouwen, gezinnen, gemeenschappen en samenlevingen sterk over de hele wereld. Veilige abortussen - gedaan door getrainde zorgverleners in hygiënische omgevingen en met name vroege medische abortussen brengen minder gezondheidsrisico's met zich mee. In landen als Zweden, Roemenië, Nepal en Zuid-Afrika heeft de liberalisering van de abortuswetgeving een direct en positief effect gehad op de moedersterfte. Toch is ongeveer de helft van de 42 miljoen abortussen die elk jaar plaatsvinden onveilig. Bijna een op de vijf moedersterfte kan worden toegeschreven aan onveilige abortus, en meer dan 500 vrouwen per 100.000 levendgeborenen sterven aan de gevolgen van onveilige abortussen. Er is een inherente behoefte om te investeren in interventiestrategieën om de gezondheid van moeders te verbeteren, vooral onder jongeren.

Tot voor kort was abortus in Kenia alleen wettelijk toegestaan ​​om het leven van een vrouw te redden, maar een nieuwe grondwet die in 2010 is aangenomen, maakt abortus mogelijk om de gezondheid van een vrouw te beschermen. Artikel 43 in de grondwet breidt de toegang tot reproductieve gezondheidsrechten verder uit, aangezien elke persoon recht heeft op het hoogst haalbare niveau van gezondheid, inclusief het recht op gezondheidszorg, inclusief reproductieve gezondheidszorg. Het gebruik van anticonceptiemiddelen blijft echter laag in Kenia. Bijgevolg komen ongewenste zwangerschappen en onveilige abortussen vaak voor, waarvan vele medische zorg vereisen voor complicaties. Een Keniaanse vrouw heeft een kans van één op 55 om tijdens haar leven te overlijden aan zwangerschapsgerelateerde oorzaken, en ongeveer 360 vrouwen per 100.000 levendgeborenen sterven.

Seksuele voorlichting is een onderdeel van de algemene vorming. Het preventieve karakter ervan draagt ​​niet alleen bij tot het voorkomen van negatieve gevolgen die verband houden met seksualiteit, maar kan ook de levenskwaliteit, de gezondheid en het welzijn verbeteren. Zo draagt ​​seksuele voorlichting bij aan gezondheidsbevordering in het algemeen. In sommige landen is SRE op school verplicht, zoals bijvoorbeeld in Zweden. In Kenia is SRE niet verplicht in de lerarenopleiding. Veel leerkrachten krijgen een aanvullende opleiding, hoewel deze opleiding zich richt op lesgeven over hiv/aids. Oginga (2014) beveelt aan dat SRE moet worden opgenomen en verplicht moet worden gesteld in het curriculum van de lerarenopleiding in Kenia.

Hoewel uitgebreid onderzoek de gevolgen voor de volksgezondheid van ongewenste zwangerschap en onveilige abortus vanuit een mensenrechtenperspectief heeft onderzocht, is er weinig onderzoek gedaan naar stigmatisering in verband met anticonceptiegebruik en abortus onder jongeren. Oorzaken van stigmatisering van abortus, zoals negatieve genderstereotypen, de intentie om vrouwelijke seksualiteit te beheersen, verplicht moederschap, zijn sociale constructies die kunnen worden gedeconstrueerd. De ondergeschikte status van vrouwen in de meeste samenlevingen heeft negatieve gevolgen voor de seksuele en reproductieve gezondheid en rechten van vrouwen (SRGR).

Hoewel er weinig onderzoek is gedaan naar het stigma dat verband houdt met het gebruik van anticonceptiemiddelen en abortus en hoe dit kan worden verminderd, wordt het bestaan ​​van een dergelijk stigma in veel landen algemeen erkend. Er zijn maar weinig conceptuele en methodologische hulpmiddelen om de effecten ervan te meten. Al vele jaren voert de International Planned Parenthood Federation (IPPF) samen met partnerorganisaties programma's uit om hiv-stigma specifiek aan te pakken en te bestrijden. In de afgelopen vijf jaar is er wereldwijd meer aandacht voor stigmatisering van abortus. IPPF heeft dus haar werk uitgebreid om de impact aan te pakken die negatieve overtuigingen en attitudes over abortus hebben op de toegang tot en opschaling van veilige abortusdiensten. Abortusstigma manifesteert zich op vele niveaus, van individuen en dienstverleners tot gemeenschappen, instellingen, wetten en beleid, en een breder publiek, inclusief de media.

In 2013 ontwikkelde Ipas een schaal om abortusstigma op individueel en gemeenschapsniveau te meten, de Stigmatizing Attitudes, Beliefs and Actions Scale (SABAS), om de ontwikkeling van interventies om stigma te verminderen te informeren.

PROJECTBESCHRIJVING Doel en doelstellingen

Dit project heeft een mixed-methods-benadering, een kwalitatief en kwantitatief quasi-experimenteel pre- en post-interventieontwerp. Het doel is om empirisch vast te stellen welke rol stigma rond abortus en anticonceptiegebruik speelt, hoe het tot uiting komt en hoe het het meest effectief kan worden bestreden.

Ten eerste is het de bedoeling om het abortusstigma te conceptualiseren, onder zorgverleners in YFC, en onder leraren en leerlingen op middelbare scholen. Ten tweede, om te bepalen of een interventie op school, in vergelijking met de gebruikelijke normen, het stigma op het gebruik van abortus en anticonceptie zal verminderen en het gebruik van anticonceptie onder seksueel actieve middelbare scholieren zal doen toenemen.

METHODOLOGIE De sociale en politieke gevoeligheid rond geïnduceerde abortus maakt het erg moeilijk om kwalitatief hoogstaand onderzoek uit te voeren om de incidentie en het bijbehorende stigma te meten, wat automatisch vooroordelen in het resultaat introduceert. Enquêtes onder aanbieders zijn ook om een ​​aantal redenen problematisch, bijvoorbeeld in landen waar veilige abortus om voor de hand liggende redenen illegaal is (angst voor vervolging). Daarom hebben de onderzoekers ervoor gekozen om kwalitatieve en kwantitatieve benaderingen (gegevenstriangulatie) te gebruiken om stigmatisering van abortus en anticonceptiegebruik te conceptualiseren en om de incidentie ervan te schatten en te valideren.

Ontwerp: I) een kwalitatieve benadering met Focus Group Discussions (FGD's), en II) een kwantitatief quasi-experimenteel pre- en post-interventie studieontwerp, waarbij de attitudes van leerlingen in interventiescholen en gematchte controlescholen worden vergeleken. Tool: SABA-schaal zal worden gebruikt om attitudes en gedrag te beoordelen bij baseline (pre-test) en post-test bij 1 en 12 maanden. Primaire uitkomst: abortus-stigma. Secundaire uitkomstmaat: anticonceptie-gebruik stigma.

Instellingen: Potentiële scholen in semi-stedelijke nederzettingen in de provincie Kisumu zullen worden geïdentificeerd op basis van de studielocatie, grootte en academische normen (openbare scholen). De scholen worden alfabetisch op naam geordend en geïmporteerd in statistische computersoftware door een IT-assistent van Kisumu Medical and Educational Trust (KMET), Kisumu. De software genereert willekeurig het toewijzingsschema voor toewijzing van de stigmareductie-interventie aan één school en één om als controleschool te werken. Dit gebied heeft een dominantie van christelijke religies, etnische groepen Luo, Luhya en Kisii, en een lage sociaaleconomische status (SES) weerspiegelt het regionale profiel.

Deelnemers: I) Dienstverleners (n=12) in YFC, leerkrachten secundair onderwijs (n=16) en zullen deelnemen aan FGD's met gemengde geslachten, en leerlingen (vrouwen, n=10; mannen, n=10), en II) secundair scholieren tussen 14 en 20 jaar (n=200 mannelijke studenten; 200 vrouwelijke studenten) zullen worden opgenomen in de interventie-eenheid, en ongeveer hetzelfde aantal in de controle-eenheid.

Metingen: De Stigmatizing Attitudes, Beliefs and Actions Scale (SABAS) is een instrument dat is ontworpen om abortusstigma's op individueel en gemeenschapsniveau te meten. In 2013 is een instrument met 57 items gemaakt, vooraf getest en afgenomen bij 531 personen (n=250 in Ghana en n=281 in Zambia). Alle analyses zijn uitgevoerd met behulp van Stata IC/11.2. SABAS vat drie belangrijke dimensies van abortusstigma samen: negatieve stereotypen (8 items), discriminatie en uitsluiting (7 items) en mogelijke besmetting (3 items) (1). IPPF heeft de door Ipas ontwikkelde Stigmatizing Attitude, Beliefs and Actions Scale (SABAS) aangepast om het abortusstigma te meten onder gemeenschapsleden in de projectgebieden in Benin, Burkina Faso, India en Pakistan aan het begin en einde van het abortusstigmaproject van de Packard Foundation 2014- 2016. De antwoordcategorieën in SABAS hebben een Likert-indeling van "helemaal niet mee eens" tot "helemaal mee eens", waarbij aan elk antwoord een waarde van 1-5 wordt toegekend. De tool kan op verschillende manieren worden gebruikt: bijvoorbeeld als baseline- en/of endline-gegevensverzameling bij interventies om stigma te verminderen of als een "pre- en post-test" om kortetermijnverandering op individueel en/of gemeenschapsniveau te meten. De SABA-tool zal verder worden aangepast om de tool aan te passen aan de context van deze setting. Daarnaast zullen nieuwe vragen worden opgesteld die gericht zijn op genderstereotypen met betrekking tot meisjes en het gebruik van anticonceptiemiddelen en misvattingen (waaronder condoomgebruik) bij de laatste geslachtsgemeenschap (ja/nee). Deze vragen worden opgesteld in samenwerking met aanbieders, docenten en studenten, studie I (FGD). Deze aangepaste tool zal gebruikt worden bij baseline (pre-test) en post-test na 1 en 12 maanden, om korte- en langetermijnveranderingen te meten op zowel groeps- als individueel niveau.

Analyse en berekening van de steekproefomvang: Studie I) gegevens zullen kwalitatief worden geanalyseerd volgens de gids voor het verkennen van anticonceptie- en abortusgerelateerd stigma. Studie II). De steekproefomvang zal rekening houden met het identificeren van een 25% stigmareductie (eenzijdige t-test), met een 95% BI (α=0,05). De steekproefomvang was voorlopig berekend op ongeveer 1.200 en willekeurig afgeleid, aangezien de 2 scholen werden getrokken uit een regionaal steekproefkader van vier christelijke scholen met gemengde geslachten met minimaal 400 leerlingen (vergelijkbare scholen volgens studielocatie, SES en academische normen ). Voor de initiële validatie van de schalen was de steekproefomvang (n = 300/school) echter gebaseerd op het principe van minimaal tien respondenten (5/geslacht) per schaalitem, en met een uitvalpercentage van 20%, en een verder verlies voor de follow-up van de laatstejaarsstudenten die deelnamen aan de interventie maar waarvan niet was gepland dat ze na een jaar zouden worden opgevolgd, omdat ze de school zullen hebben verlaten (~30%).

De uitkomst van de interventie zal kwantitatief worden geanalyseerd volgens Shellenberg et al (2013). Een hogere score op de SABAS staat voor meer stigmatiserende attitudes en overtuigingen. Er is geen vooraf bepaalde grens of drempel voor wat stigma vertegenwoordigt. De resultaten zullen ons helpen om de scores als continue variabelen te gebruiken of om afkappunten te creëren die passen bij de context/omgeving. Voor continue variabelen moet het interventie-effect worden geanalyseerd met herhaalde metingen ANOVA (PASW 20,0), significante p-waarde >0,05. Factor binnen de proefpersonen: tijd. Between-subjects factor: interventie vs. controle. Afhankelijke variabele: SABAS attitudes, overtuigingen en acties.

ETHISCHE OVERWEGINGEN Ethische toestemming wordt verkregen van JOOTRH/CDC in Kisumu, onderzoeks- en ethische autoriteit die het voorstel ter goedkeuring zal beoordelen voordat het project start. Aan alle deelnemers wordt een schriftelijke toestemming gevraagd. Voor deelnemers die jonger zijn dan 18 jaar, zullen we de toestemming van de ouders en goedkeuring van het ministerie van onderwijs verkrijgen. Toestemmingsformulieren worden vertaald in de Kiswahili-taal en terugvertaald in het Engels om een ​​nauwkeurige vertaling te garanderen. De deelnemers worden geïnformeerd dat zij zich op elk moment kunnen terugtrekken uit deelname zonder enige gevolgen. Het onderzoeksteam zorgt ervoor dat alle onderzoeksdata, ongeacht het formaat, veilig worden opgeslagen en regelmatig worden geback-upt of gekopieerd. Alle gegevens worden behandeld volgens de nationale wetten en richtlijnen. Prof. Edwin Were, een lid van het onderzoeksteam, is ook lid van een regionale ethische commissie, en hij zal de ethische aspecten van deze studie overzien, in overeenstemming met de nationale wetten en richtlijnen.

PROJECTTEAM EN MEDEWERKERS Professor Kristina Gemzell-Danielsson, Karolinska University Hospital, hoofd van de onderzoeksgroep van het WHO-samenwerkingscentrum van de afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Karolinska Institutet heeft uitgebreide ervaring met het uitvoeren van internationale gerandomiseerde controleonderzoeken binnen menselijke voortplanting. Professor Elisabeth Faxelid, Karolinska Institutet en universitair hoofddocent Marie Klingberg-Allvin, Högskolan Dalarna heeft lange ervaring met internationaal interventie- en facilitair onderzoek. De aanvrager, Marlene Makenzius, heeft eerdere ervaringen met onderzoek met betrekking tot geïnduceerde abortus bij Zweedse vrouwen en mannen (Uppsala University), analyses van het volksgezondheidsbeleid op nationaal niveau (The National Agency of Public Health, Zweden), praktisch werk als vroedvrouw bij YFC en hebben momenteel een project voor post-abortuszorg gevolgd in Kisumu (RCT-studie).

De volgende Keniaanse onderzoekers zullen bij het project betrokken zijn: Monica Oguttu, PhD RNM, hoofd van KMET, Sam Owoko, programmamanager bij KMET, momenteel betrokken bij een mannenbetrokkenheidsproject en een soa/hiv-interventie op basisscholen, dr. Paul Mitei Obs/Gyn beoefenaar en opleidingsexpert met uitgebreide ervaring en ook betrokken bij PAC-onderzoek, momenteel KCH Obs/Gyn. Caroline Nyandat, vroedvrouw/verpleegkundige, coördinator bij KMET, momenteel betrokken bij kwaliteitsontwikkeling in een YFC, Edwin Were, is professor reproductieve gezondheid aan de Moi University in Eldoret, met lange ervaring in klinische dienstverlening en het beheren van klinische proeven en werkt ook in een lokaal ethische commissie. Theresa Mary Awuor, verpleegkundige verloskundige, BscN, een PhD-student, ervaring in leiderschap momenteel lid van de technische werkgroep-Global Health Leadership met een consortium van universiteiten in de Verenigde Staten van Amerika en Afrikaanse universiteiten genaamd Afya Bora, en Beatrice Otieno, data administrateur bij KMET.

HOOFDONDERZOEKERS Marlene Makenzius uit Zweden en Monica Oguttu uit Kenia.

BETEKENIS IN KENIA De complicaties van onveilige abortus blijven een ernstige bedreiging vormen voor de gezondheid van Keniaanse vrouwen. In 2012 ontvingen bijna 120.000 vrouwen zorg in gezondheidsinstellingen voor complicaties als gevolg van onveilige abortussen, wat overeenkomt met een geïnduceerde abortusratio van 30 abortussen per 100 geboorten in 2012. Ernstige complicaties van onveilige abortussen kwamen het meest voor bij vrouwen van 10-19 jaar. Meer dan 70% van de vrouwen die post-abortuszorg zochten, gebruikten geen anticonceptiemethode voordat ze zwanger werden. De onderzoekers zijn van mening dat het potentiële voordeel van deze studie zowel op gemeenschapsniveau als op individueel niveau groot is. De deelnemers kunnen er ook baat bij hebben omdat de interventie gericht is op het gebruik van anticonceptie en zo ongewenste zwangerschappen kan verminderen. Ongewenste zwangerschap ondermijnt de scholing, gezondheid, sociale status en toekomstige kansen op werk van jongeren (vooral vrouwen). Jongeren zullen daarom baat hebben bij een verminderd abortusstigma en een groter anticonceptiegebruik. Bovendien zal deze studie in Kisumu

• Stimuleer SRG als onderdeel van het reguliere curriculum op middelbare scholen.
• Stimuleer de betrokkenheid van mannen bij het zoeken naar gezondheid en de reproductieve gezondheid van vrouwen.
• Vergroot de toegang tot anticonceptiegebruik onder studenten.
• Identificeer en machtig vertegenwoordigers van de gemeenschappen; school- en kerkleiders, en open bijeenkomsten voor het publiek (Baraza), om gemeenschappen bewust te maken van en invloed uit te oefenen op problemen van onveilige abortus en laag anticonceptiegebruik.
• Oprichting van omgevingen en capaciteit onder internationale, nationale en regionale onderzoeksactoren en toonaangevende NGO's om de kloof tussen kennis en praktijk bij het voorkomen van onveilige abortussen te dichten.
• Stel vrouwen binnen het project in staat om onderzoekstraining te volgen die de ontwikkeling van lokale en regionale academische competentie zal vergemakkelijken.
• Bewustwording creëren van het perspectief van gendergelijkheid in onderzoek.