Et interventionsdesign før og efter test til at forhindre abort og svangerskabsforebyggende brug af stigma blandt skoleunge i Kenya (SAC)

I dag er abort en af ​​de mest almindelige praksisser inden for gynækologisk pleje. På trods af dens eksistens på tværs af tid og dens vedholdenhed på tværs af geografisk placering, er virkningen af ​​abort på kvinder, familier, samfund og samfund meget forskellig fra hele verden. Sikre aborter - udført af uddannede udbydere i hygiejniske omgivelser og især tidlige medicinske aborter medfører færre sundhedsrisici. I lande som Sverige, Rumænien, Nepal og Sydafrika har liberaliseringen af ​​abortlovgivningen haft en direkte og positiv indvirkning på mødredødeligheden. Alligevel er cirka halvdelen af ​​de 42 millioner aborter, der finder sted hvert år, usikre. Næsten hver femte mødredødsfald kan tilskrives usikker abort, og mere end 500 kvinder pr. 100.000 levendefødte dør af følgerne af usikre aborter. Der er et iboende behov for at investere i interventionsstrategier for at forbedre mødres sundhed, især blandt unge.

Indtil for nylig var abort kun lovligt tilladt i Kenya for at redde en kvindes liv, men en ny forfatning vedtaget i 2010 gør abort tilgængelig for at beskytte en kvindes helbred. Artikel 43 i forfatningen udvider yderligere adgangen til reproduktive sundhedsrettigheder, da enhver person har ret til den højest opnåelige sundhedsstandard, som omfatter retten til sundhedsydelser, herunder reproduktiv sundhedspleje. Men brugen af ​​prævention er fortsat lav i Kenya. Derfor er uønsket graviditet og usikre aborter almindelige, hvoraf mange kræver lægehjælp for komplikationer. En kenyansk kvinde har en chance på én ud af 55 for at dø af graviditetsrelaterede årsager i løbet af sin levetid, og omkring 360 kvinder pr. 100.000 levendefødte dør.

Seksualundervisning er en del af almen dannelse. Dens forebyggende karakter bidrager ikke kun til at forebygge negative konsekvenser forbundet med seksualitet, men kan også forbedre livskvalitet, sundhed og velvære. På den måde bidrager seksualundervisningen til sundhedsfremme generelt. I nogle lande er SRE i skolen obligatorisk, som for eksempel i Sverige. I Kenya er SRE ikke obligatorisk på læreruddannelsen. Mange lærere modtager yderligere uddannelse, selvom denne uddannelse har fokus på undervisning om hiv/aids. Oginga (2014) anbefaler, at SRE skal være indarbejdet og obligatorisk i læreruddannelsens pensum i Kenya.

Mens omfattende forskning har undersøgt de folkesundhedsmæssige konsekvenser af uønsket graviditet og usikker abort fra et menneskerettighedsperspektiv, er der kun lidt forskning om stigmatisering i forbindelse med brug af prævention og abort blandt unge. Årsager til abortstigmatisering såsom negative kønsstereotyper, intention om at kontrollere kvindelig seksualitet, obligatorisk moderskab - er sociale konstruktioner, der kan dekonstrueres. Kvinders underordnede status i de fleste samfund har negative konsekvenser for kvinders seksuelle og reproduktive sundhed og rettigheder (SRHR).

Selvom der mangler forskning i stigma relateret til svangerskabsforebyggende brug og abort, og hvordan det kan reduceres, er forekomsten af ​​sådanne stigmatiseringer bredt anerkendt i mange lande. Der findes få konceptuelle og metodiske værktøjer til at måle dens virkninger. I mange år nu har International Planned Parenthood Federation (IPPF) sammen med partnerorganisationer implementeret programmer for specifikt at adressere og bekæmpe HIV-stigma. I de sidste fem år har der været øget global opmærksomhed på abortstigma. IPPF har således udvidet sit arbejde med at adressere den indvirkning, som negative overbevisninger og holdninger om abort har på adgang til og opskalering af sikre aborttjenester. Abortstigmatisering manifesterer sig på mange niveauer, fra enkeltpersoner og tjenesteudbydere til samfund, institutioner, love og politikker og bredere offentlig diskurs, herunder medierne.

I 2013 udviklede Ipas en skala til at måle abortstigma på individ- og samfundsniveau, Stigmatizing Attitudes, Beliefs and Actions Scale (SABAS), for at informere udviklingen af ​​interventioner til at afbøde stigmatisering.

PROJEKTBESKRIVELSE Formål og mål

Dette projekt har en blandet metode, et kvalitativt og kvantitativt kvasi-eksperimentelt præ- og post-interventionsdesign. Formålet er empirisk at afgøre, hvilken rolle stigma relateret til abort og brug af prævention spiller, hvordan det kommer til udtryk, og hvordan det kan imødegås mest effektivt.

For det første er målet at begrebsliggøre abortstigma blandt sundhedsudbydere i YFC og blandt lærere og elever i gymnasier. For det andet for at afgøre, om en skolebaseret intervention sammenlignet med sædvanlige standarder vil mindske abort- og svangerskabsforebyggende brugsstigma og øge svangerskabsforebyggende brug blandt seksuelt aktive gymnasieelever.

METODOLOGI Den sociale og politiske følsomhed omkring induceret abort gør det meget vanskeligt at udføre forskning af høj kvalitet for at måle dens forekomst og tilhørende stigmatisering, hvilket automatisk introducerer bias i resultatet. Undersøgelser af udbydere er også problematiske af en række årsager, som for eksempel i lande, hvor sikker abort er ulovlig af indlysende årsager (frygt for retsforfølgelse). Derfor har efterforskerne valgt at anvende kvalitative og kvantitative tilgange (datatriangulering) til at konceptualisere abort og svangerskabsforebyggende brugsstigma og til at estimere og validere forekomsten.

Design: I) en kvalitativ tilgang med fokusgruppediskussioner (FGD'er), og II) et kvantitativt kvasi-eksperimentelt præ- og post-interventionsstudiedesign, der sammenligner elevernes holdninger i interventionsskoler og matchede kontrolskoler. Værktøj: SABA-skalaen vil blive brugt til at vurdere holdninger og adfærd ved baseline (pre-test) og post-test ved 1 og 12 måneder. Primært resultat: Abort-stigma. Sekundært resultat: Stigma ved brug af prævention.

Indstillinger: Potentielle skoler i semi-bymæssige bebyggelser i amtet Kisumu vil blive identificeret i henhold til studiestedet, størrelse og akademiske standarder (offentlige skoler). Skolerne vil blive ordnet alfabetisk efter navn og importeret til en statistisk computersoftware af en IT-assistent hos Kisumu Medical and Educational Trust (KMET), Kisumu. Softwaren vil tilfældigt generere tildelingsplanen for tildeling af stigmatiseringsinterventionen til én skole og én, der skal drives som en kontrolskole. Dette område har en dominans af kristne religioner, Luo, Luhya og Kisii etniske grupper, og lav socioøkonomisk status (SES) afspejler den regionale profil.

Deltagere: I) Tjenesteudbydere (n=12) i YFC, gymnasielærere (n=16) og vil deltage i kønsblandede FGD'er og elever (kvinder, n=10; mænd, n=10) og II) sekundære skoleelever mellem 14 og 20 år (n=200 mandlige elever; 200 kvindelige elever), vil indgå i indsatsenheden, og det omtrent samme antal i kontrolenheden.

Målinger: Stigmatizing Attitudes, Beliefs and Actions Scale (SABAS) er et værktøj designet til at måle abortstigma på individ- og samfundsniveau. Et instrument med 57 elementer blev skabt i 2013, prætestet og administreret til 531 personer (n=250 i Ghana og n=281 i Zambia). Alle analyser blev afsluttet under anvendelse af Stata IC/11.2. SABAS indfanger tre vigtige dimensioner af abortstigma: negative stereotyper (8 elementer), diskrimination og udelukkelse (7 elementer) og potentiel smitte (3 elementer) (1). IPPF tilpassede Stigmatizing Attitude, Beliefs and Actions Scale (SABAS) udviklet af Ipas for at måle abortstigma blandt samfundsmedlemmer i projektområderne i Benin, Burkina Faso, Indien og Pakistan ved starten og slutningen af ​​Packard Foundations abortstigmaprojekt 2014- 2016. Svarkategorierne i SABAS har et Likert-format fra "meget uenig" til "meget enig", hvor hvert svar tildeles en værdi fra 1-5. Værktøjet kan bruges på flere måder: for eksempel som baseline og/eller endline dataindsamling i stigmatiseringsinterventioner eller som en "før- og post-test" til at måle kortsigtede forandringer på individ- og/eller samfundsniveau. SABA-værktøjet vil blive yderligere modificeret for at tilpasse værktøjet til konteksten af ​​denne indstilling. Derudover vil der blive udarbejdet nye spørgsmål rettet mod kønsstereotyper relateret til piger og brug af prævention og misforståelser (herunder kondombrug) ved sidste samleje (ja/nej). Disse spørgsmål vil blive udarbejdet i samarbejde med udbydere, lærere og studerende, undersøgelse I (FGD). Dette tilpassede værktøj vil blive brugt ved baseline (pre-test) og post-test ved 1 og 12 måneder, til at måle kort- og langsigtede forandringer på både gruppe- og individniveau.

Analyse og prøvestørrelsesberegning: Studie I) data vil blive analyseret kvalitativt i henhold til en guide til udforskning af svangerskabsforebyggende og abort-relateret stigma. Undersøgelse II). Prøvestørrelsen vil tage højde for at identificere en stigmatisering på 25 % (ensidig t-test) ved anvendelse af en 95 % CI (α=0,05). Stikprøvestørrelsen blev foreløbigt beregnet til at være omkring 1.200 og vilkårligt udledt, da de 2 skoler blev trukket fra en regional stikprøveramme af fire kønsblandede kristne skoler med minimum 400 elever (lignende skoler i henhold til studiested, SES og akademiske standarder ). Til den indledende validering af skalaerne var stikprøvestørrelsen (n = 300/skole) dog baseret på princippet om minimum ti respondenter (5/køn) pr. skalapunkt og med en frafaldsprocent på 20 %, og et yderligere tab til opfølgning af de sidste-års elever, der deltog i interventionen, men som ikke var planlagt til at blive fulgt op på et år, da de vil have forladt skolen (~30%).

Resultatet af interventionen vil blive analyseret kvantitativt ifølge Shellenberg et al (2013). En højere score på SABAS repræsenterer mere stigmatiserende holdninger og overbevisninger. Der er ingen forudbestemt afskæring eller tærskel for, hvad der repræsenterer stigmatisering. Resultaterne vil guide os, hvis vi skal bruge scorerne som kontinuerte variabler eller til at skabe afskæringer, der er passende til konteksten/miljøet. For kontinuerte variabler skal interventionseffekten analyseres med gentagne målinger ANOVA (PASW 20,0), signifikant p-værdi >0,05. Inden for emner faktor: tid. Mellem-emner faktor: intervention vs. kontrol. Afhængig variabel: SABAS holdninger, overbevisninger og handlinger.

ETISKE OVERVEJELSER Etisk godkendelse modtages fra JOOTRH/CDC i Kisumu, forsknings- og etisk myndighed, som vil gennemgå forslaget til godkendelse, inden projektet starter. Alle deltagere vil blive bedt om at give et skriftligt samtykke. For deltagere, der er under 18 år, indhenter vi forældrenes samtykke samt godkendelse fra Undervisningsministeriet. Samtykkeformularer vil blive oversat til kiswahili og tilbageoversat til engelsk for at sikre nøjagtig oversættelse. Deltagerne vil blive informeret om, at de til enhver tid kan trække sig fra deltagelse uden konsekvenser. Forskerholdet vil sikre, at alle forskningsdata, uanset format, opbevares sikkert og sikkerhedskopieres eller kopieres regelmæssigt. Alle data vil blive håndteret i henhold til nationale love og retningslinjer. Prof Edwin Were, et forskerholdsmedlem, er også medlem af en regional etisk komité, og han vil gennemgå de etiske aspekter i denne undersøgelse i overensstemmelse med nationale love og retningslinjer.

PROJEKTTEAM OG SAMARBEJDSPARTNERE Professor Kristina Gemzell-Danielsson, Karolinska Universitetshospitalet, leder af forskningsgruppen ved WHO-samarbejdscentret ved Obstetrisk og Gynækologisk afdeling, Karolinska Institutet har stor erfaring med at gennemføre internationale randomiserede kontrolforsøg inden for Human Reproduktion. Professor Elisabeth Faxelid, Karolinska Institutet og lektor Marie Klingberg-Allvin, Högskolan Dalarna har lange erfaringer med international interventions- og facilitetsbaseret forskning. Ansøgeren, Marlene Makenzius, har tidligere erfaringer fra forskning relateret til induceret abort blandt svenske kvinder og mænd (Uppsala University), Folkesundhedspolitiske analyser på nationalt niveau (Sverige), praktisk arbejde som jordemoder på YFC og har i øjeblikket overvåget et plejeprojekt efter abort i Kisumu (RCT-undersøgelse).

Følgende kenyanske forskere vil være involveret i projektet: Monica Oguttu, PhD RNM, Head of KMET, Sam Owoko, Program manager på KMET, aktuelt involveret i et mandligt involveringsprojekt og en STI/HIV-intervention i folkeskoler, Dr. Paul Mitei Obs/Gyn praktiserende læge og træningsekspert med stor erfaring og også involveret i PAC-studie, i øjeblikket KCH Obs/Gyn. Caroline Nyandat, jordemoder/sygeplejerske, koordinator hos KMET, som i øjeblikket er involveret i kvalitetsudvikling i en YFC, Edwin Were, er professor i reproduktiv sundhed ved Moi University i Eldoret, med lang erfaring i klinisk serviceydelse og styring af kliniske forsøg og tjener også i en lokal etisk udvalg. Theresa Mary Awuor, sygeplejerske jordemoder, BscN, en ph.d.-studerende, erfaring med ledelse, i øjeblikket medlem af den tekniske arbejdsgruppe-Global Health Leadership med et konsortium af universiteter i USA og afrikanske universiteter kaldet Afya Bora, og Beatrice Otieno, dataansvarlig hos KMET.

PRINCIPUNDERSØGERE Marlene Makenzius fra Sverige og Monica Oguttu fra Kenya.

BETYDNING I KENYA Komplikationerne fra usikker abort udgør fortsat en alvorlig trussel mod kenyanske kvinders sundhed. Næsten 120.000 kvinder modtog behandling på sundhedsinstitutioner for komplikationer som følge af usikre aborter i 2012, svarende til en induceret abortratio på 30 aborter pr. 100 fødsler i 2012. Alvorlige komplikationer af usikre aborter var mest almindelige blandt kvinder i alderen 10-19. Mere end 70 % af kvinder, der søgte behandling efter abort, brugte ikke en præventionsmetode, før de blev gravide. Efterforskerne mener, at den potentielle fordel ved denne undersøgelse er høj på både samfundsniveau og individniveau. Deltagerne kan også have gavn af det, da interventionen er rettet mod brug af prævention og dermed kan reducere uønsket graviditet. Uønsket graviditet underminerer unges (især kvinders) skolegang, sundhed, sociale status og fremtidige muligheder for arbejde. Unge vil derfor have gavn af reduceret abortstigma og øget brug af prævention. Derudover vil denne undersøgelse i Kisumu

• Opmuntre SRH som en del af den almindelige læseplan i gymnasier.
• Opmuntre mandlig involvering i sundhedssøgende praksis og kvinders reproduktive sundhed.
• Øge adgangen til brug af prævention blandt studerende.
• Identificere og styrke repræsentanter fra lokalsamfundene; skole- og kirkeledere, og åbne møder for offentligheden (Baraza), for at sensibilisere og påvirke lokalsamfund på problemer med usikker abort og lavt brug af prævention.
• Etablering af miljøer og kapacitet blandt internationale, nationale og regionale forskningsaktører og førende NGO'er for at mindske kløften mellem viden og praksis i forebyggelsen af ​​usikre aborter.
• Gør det muligt for kvinder i projektet at gennemgå forskeruddannelse, der vil lette udviklingen af ​​lokal og regional akademisk kompetence.
• Skabe opmærksomhed på ligestillingsperspektivet i forskningen.