Testiä edeltävä ja sen jälkeinen interventiosuunnitelma aborttien ja ehkäisyvälineiden käytön stigman estämiseksi koulunuorten keskuudessa Keniassa (SAC)

Nykyään abortti on yksi yleisimmistä gynekologisen hoidon käytännöistä. Huolimatta siitä, että abortti on olemassa kautta aikojen ja jatkuu maantieteellisesti, sen vaikutukset naisiin, perheisiin, yhteisöihin ja yhteiskuntiin vaihtelevat paljon eri puolilla maailmaa. Turvalliset abortit – koulutettujen palveluntarjoajien tekemät hygieniaympäristöt ja erityisesti varhaiset lääketieteelliset abortit sisältävät vähemmän terveysriskejä. Ruotsin, Romanian, Nepalin ja Etelä-Afrikan kaltaisissa maissa aborttilakien vapauttamisella on ollut suora ja myönteinen vaikutus äitiyskuolleisuuteen. Silti noin puolet vuosittain 42 miljoonasta abortista ei ole turvallisia. Lähes joka viides äitiyskuolema johtuu vaarallisesta abortista, ja yli 500 naista 100 000 elävänä syntynyttä kohti kuolee vaarallisten aborttien seurauksiin. On luontainen tarve investoida interventiostrategioihin äitien terveyden parantamiseksi, erityisesti nuorten keskuudessa.

Viime aikoihin asti abortti oli Keniassa laillisesti sallittu vain naisen hengen pelastamiseksi, mutta vuonna 2010 hyväksytty uusi perustuslaki mahdollistaa abortin naisen terveyden suojelemiseksi. Perustuslain 43 artikla laajentaa entisestään lisääntymisterveyden oikeuksia, koska jokaisella on oikeus korkeimpaan saavutettavissa olevaan terveydenhuoltoon, joka sisältää oikeuden terveydenhuoltopalveluihin, lisääntymisterveyshuolto mukaan lukien. Ehkäisyvälineiden käyttö on kuitenkin edelleen vähäistä Keniassa. Näin ollen ei-toivottu raskaus ja vaaralliset abortit ovat yleisiä, ja monet niistä vaativat lääkärinhoitoa komplikaatioiden vuoksi. Kenialaisella naisella on yksi 55:stä mahdollisuus kuolla raskauteen liittyviin syihin elämänsä aikana, ja noin 360 naista 100 000 elävänä syntynyttä kohden kuolee.

Seksuaalisuuskasvatus on osa yleissivistystä. Sen ennaltaehkäisevä luonne ei ainoastaan ​​edistä seksuaalisuuteen liittyvien kielteisten seurausten ehkäisyä, vaan se voi myös parantaa elämänlaatua, terveyttä ja hyvinvointia. Tällä tavoin seksuaalikasvatus edistää yleistä terveyden edistämistä. Joissakin maissa SRE koulussa on pakollista, kuten esimerkiksi Ruotsissa. Keniassa SRE ei ole pakollinen opettajankoulutuksessa. Monet opettajat saavat lisäkoulutusta, vaikka tässä koulutuksessa keskitytään HIV/AIDS-opetukseen. Oginga (2014) suosittelee, että SRE on sisällytettävä ja pakollinen opettajankoulutuksen opetussuunnitelmaan Keniassa.

Vaikka laajassa tutkimuksessa on selvitetty ei-toivotun raskauden ja vaarallisen abortin kansanterveydellisiä seurauksia ihmisoikeusnäkökulmasta, nuorten ehkäisyn käyttöön ja aborttiin liittyvästä leimautumisesta on vähän tutkimusta. Aborttileiman syyt, kuten negatiiviset sukupuolistereotypiat, pyrkimys hallita naisen seksuaalisuutta, pakollinen äitiys - ovat sosiaalisia rakenteita, jotka voidaan purkaa. Naisten alisteisella asemalla on useimmissa yhteiskunnissa kielteisiä vaikutuksia naisten seksuaali- ja lisääntymisterveyteen ja -oikeuksiin (SRHR).

Vaikka ehkäisyvälineiden käyttöön ja aborttiin liittyvästä stigmasta ja sen vähentämisestä ei ole tutkimusta, tällaisen leimautumisen esiintyminen tunnustetaan laajalti monissa maissa. Sen vaikutusten mittaamiseen on vain vähän käsitteellisiä ja metodologisia välineitä. Kansainvälinen suunniteltu vanhemmuusliitto (IPPF) on jo useiden vuosien ajan toteuttanut yhdessä kumppaniorganisaatioiden kanssa ohjelmia erityisesti HIV-stigman käsittelemiseksi ja torjumiseksi. Viimeisen viiden vuoden aikana aborttien leimaamiseen on kiinnitetty maailmanlaajuisesti lisääntyvää huomiota. IPPF on siten laajentanut työtään puuttuakseen aborttiin liittyvien negatiivisten uskomusten ja asenteiden vaikutuksiin turvallisten aborttipalvelujen saatavuuteen ja laajentamiseen. Aborttileimaus ilmenee monilla tasoilla yksilöistä ja palveluntarjoajista yhteisöihin, instituutioihin, lakeihin ja politiikkaan sekä laajempaan julkiseen keskusteluun, mukaan lukien tiedotusvälineet.

Vuonna 2013 Ipas kehitti asteikon, jolla mitataan abortin leimautumista yksilön ja yhteisön tasolla, Stigmatizing Attitudes, Beliefs and Actions Scale (SABAS), joka antaa tietoa leimautumista lieventävien interventioiden kehittämisestä.

PROJEKTIN KUVAUS Tarkoitus ja tavoitteet

Tässä hankkeessa on sekamenetelmien lähestymistapa, kvalitatiivinen ja kvantitatiivinen lähes kokeellinen suunnittelu ennen ja jälkeen interventiota. Tarkoituksena on empiirisesti selvittää, mikä rooli aborttiin ja ehkäisyvälineiden käyttöön liittyvällä stigmalla on, miten se ilmaantuu ja miten sitä voidaan torjua tehokkaimmin.

Ensinnäkin tavoitteena on käsitteellistää abortin leimautuminen YFC:n terveydenhuollon tarjoajien sekä toisen asteen opettajien ja opiskelijoiden keskuudessa. Toiseksi selvittää, vähentääkö kouluun perustuva interventio tavanomaisiin standardeihin verrattuna abortin ja ehkäisyn käytön leimaa ja lisää ehkäisyn käyttöä seksuaalisesti aktiivisten lukiolaisten keskuudessa.

MENETELMÄT Indusoituun aborttiin liittyvä sosiaalinen ja poliittinen herkkyys tekee erittäin vaikeaksi tehdä korkealaatuista tutkimusta sen esiintyvyyden ja siihen liittyvän leimautumisen mittaamiseksi, mikä automaattisesti lisää harhaa tulokseen. Palveluntarjoajien kyselyt ovat myös ongelmallisia useista syistä, kuten esimerkiksi maissa, joissa turvallinen abortti on ilmeisistä syistä laitonta (syytteen pelko). Tästä syystä tutkijat ovat päättäneet käyttää kvalitatiivisia ja kvantitatiivisia lähestymistapoja (datan triangulaatio) abortin ja ehkäisyn käytön leimautumisen käsitteellistämiseen sekä ilmaantuvuuden arvioimiseen ja validointiin.

Suunnittelu: I) laadullinen lähestymistapa fokusryhmäkeskusteluilla (FGD) ja II) kvantitatiivista kvasi-kokeellista interventiota edeltävää ja sen jälkeistä tutkimussuunnitelmaa, jossa verrataan opiskelijoiden asenteita interventiokouluissa ja vastaavissa kontrollikouluissa. Työkalu: SABA-asteikkoa käytetään asenteiden ja käyttäytymisen arvioimiseen lähtötilanteessa (esitestiä) ja testin jälkeen 1 ja 12 kuukauden kohdalla. Ensisijainen tulos: Abortti-stigma. Toissijainen tulos: ehkäisyn käytön leima.

Asetukset: Mahdolliset koulut Kisumun läänin taajamissa, yksilöidään tutkimuspaikan, koon ja akateemisten standardien mukaan (julkiset koulut). Kisumu Medical and Educational Trustin (KMET), Kisumun IT-assistentti järjestää koulut aakkosjärjestyksessä nimen mukaan ja tuo ne tilastolliseen tietokoneohjelmistoon. Ohjelmisto luo satunnaisesti allokointiaikataulun stigman vähentämistoimenpiteen osoittamiseksi yhdelle koululle ja toiselle, jota käytetään kontrollikouluna. Tällä alueella hallitsevat kristilliset uskonnot, luo, luhya ja kisii etniset ryhmät, ja alhainen sosioekonominen asema (SES) heijastaa alueellista profiilia.

Osallistujat: I) Palveluntarjoajat (n=12) YFC:ssä, toisen asteen opettajat (n=16) ja osallistuvat sukupuoleen perustuviin sekamuotoisiin FGD:ihin sekä opiskelijat (naiset, n=10; miehet, n=10) ja II) toisen asteen oppilaat 14–20-vuotiaat koululaiset (n=200 miesopiskelijaa; 200 naisopiskelijaa) otetaan mukaan interventioyksikköön ja suunnilleen sama määrä valvontayksikköön.

Mittaukset: Stigmatizing Attitudes, Beliefs and Actions Scale (SABAS) on työkalu, joka on suunniteltu mittaamaan abortin leimautumista yksilön ja yhteisön tasolla. Vuonna 2013 luotiin 57 kappaleen instrumentti, joka esitestattiin ja annettiin 531 henkilölle (n = 250 Ghanassa ja n = 281 Sambiassa). Kaikki analyysit suoritettiin käyttämällä Stata IC/11.2:ta. SABAS kaappaa kolme tärkeää abortin leimautumisen ulottuvuutta: negatiiviset stereotypiat (8 kohtaa), syrjintä ja syrjäytyminen (7 kohtaa) ja mahdollinen tartunta (3 kohdetta) (1). IPPF mukautti Ipasin kehittämää Stigmatizing Attitude, Beliefs and Actions Scalea (SABAS) mittaamaan abortin leimautumista yhteisön jäsenten keskuudessa Beninin, Burkina Fason, Intian ja Pakistanin projektialueilla Packard Foundationin aborttileimausprojektin 2014 alussa ja lopussa. 2016. SABAS:n vastausluokkien Likert-muoto on "täysin eri mieltä" - "täysin samaa mieltä", ja jokaiselle vastaukselle on annettu arvo, joka vaihtelee välillä 1-5. Työkalua voidaan käyttää useilla tavoilla: esimerkiksi perus- ja/tai lopputietojen keräämiseen leimautumista vähentävissä interventioissa tai "pre- ja post-testinä" lyhyen aikavälin muutosten mittaamiseksi yksilön ja/tai yhteisön tasolla. SABA-työkalua muokataan edelleen mukauttamaan työkalu tämän asetuksen kontekstiin. Lisäksi laaditaan uusia kysymyksiä, jotka kohdistuvat tyttöihin liittyviin sukupuolistereotypioihin sekä ehkäisyvälineiden käyttöön ja väärinkäsityksiin (mukaan lukien kondomin käyttö) viimeisessä yhdynnässä (kyllä/ei). Nämä kysymykset laaditaan yhteistyössä toimittajien, opettajien ja opiskelijoiden kanssa, tutkimus I (FGD). Tätä mukautettua työkalua käytetään lähtötilanteessa (esitesti) ja testin jälkeen 1 ja 12 kuukauden kuluttua lyhyen ja pitkän aikavälin muutoksen mittaamiseen sekä ryhmä- että yksilötasolla.

Analyysi ja otoskoon laskenta: Tutkimuksen I) tiedot analysoidaan kvalitatiivisesti ehkäisyyn ja aborttiin liittyvän stigman tutkimista koskevan oppaan mukaisesti. Tutkimus II). Otoskoossa otetaan huomioon 25 %:n stigman väheneminen (yksipuolinen t-testi) käyttämällä 95 %:n luottamusväliä (α=0,05). Otoskooksi laskettiin alustavasti noin 1 200 ja se johdettiin mielivaltaisesti, koska nämä 2 koulua poimittiin alueellisesta otoskehyksestä, jossa oli neljä sukupuolisekoitettua kristillistä koulua, joissa on vähintään 400 oppilasta (samanlaiset koulut tutkimuspaikan, SES:n ja akateemisten standardien mukaan ). Asteikkojen alkuperäisessä validoinnissa otoskoko (n = 300/koulu) perustui kuitenkin periaatteeseen, että asteikkokohtaa kohden on vähintään kymmenen vastaajaa (5/sukupuoli) ja keskeyttämisaste oli 20 %. ja lisämenetys niiden viimeisen vuoden opiskelijoiden seurannassa, jotka osallistuivat interventioon, mutta joita ei suunniteltu seurattavaksi vuoden kuluttua, koska he ovat lähteneet koulusta (n. 30 %).

Intervention tulos analysoidaan kvantitatiivisesti Shellenberg et al (2013) mukaan. Korkeampi pistemäärä SABASissa edustaa leimaavampia asenteita ja uskomuksia. Ei ole ennalta määrättyä rajaa tai kynnystä sille, mikä edustaa leimautumista. Tulokset ohjaavat meitä käyttämään pisteitä jatkuvina muuttujina vai luomaan kontekstiin/asetukseen sopivia raja-arvoja. Jatkuvien muuttujien osalta interventiovaikutus on analysoitava käyttämällä toistuvia mittauksia ANOVA:lla (PASW 20,0), merkitsevä p-arvo > 0,05. Aiheiden sisäinen tekijä: aika. Koehenkilöiden välinen tekijä: interventio vs. kontrolli. Riippuva muuttuja: SABAS-asenteet, uskomukset ja toimintakohteet.

EETTISET NÄKÖKOHDAT Eettinen hyväksyntä saadaan JOOTRH/CDC:ltä Kisumussa, tutkimus- ja eettiseltä viranomaiselta, joka tarkistaa ehdotuksen hyväksyttäviksi ennen projektin alkamista. Kaikkia osallistujia pyydetään antamaan kirjallinen suostumus. Alle 18-vuotiaille osallistujille hankimme vanhempien suostumuksen sekä opetusministeriön hyväksynnän. Suostumuslomakkeet käännetään kiswahilin kielelle ja käännetään takaisin englanniksi tarkan käännöksen varmistamiseksi. Osallistujille ilmoitetaan, että he voivat peruuttaa osallistumisen milloin tahansa ilman seurauksia. Tutkimusryhmä varmistaa, että kaikki tutkimusdata formaatista riippumatta säilytetään turvallisesti ja varmuuskopioidaan tai kopioidaan säännöllisesti. Kaikkia tietoja käsitellään kansallisten lakien ja ohjeiden mukaisesti. Professori Edwin Were, tutkimusryhmän jäsen, on myös alueellisen eettisen komitean jäsen, ja hän tarkastelee tässä tutkimuksessa eettisiä näkökohtia kansallisten lakien ja ohjeiden mukaisesti.

PROJEKTITIIMI JA YHTEISTYÖHÄIRIÖT Professori Kristina Gemzell-Danielsson, Karolinska University Hospital, WHO:n yhteistyökeskuksen synnytys- ja gynekologian laitoksen tutkimusryhmän johtaja, Karolinska Institutet, on laaja kokemus kansainvälisten satunnaistettujen kontrollikokeiden suorittamisesta ihmisen lisääntymisen alalla. Professori Elisabeth Faxelid, Karolinska Institutet ja apulaisprofessori Marie Klingberg-Allvin, Högskolan Dalarna on pitkä kokemus kansainvälisestä interventio- ja laitospohjaisesta tutkimuksesta. Hakijalla Marlene Makenziuksella on aikaisempaa kokemusta ruotsalaisten naisten ja miesten raskaudenkeskeytykseen liittyvistä tutkimuksista (Uppsalan yliopisto), kansanterveyspoliittisista analyyseista kansallisella tasolla (Kansanterveysvirasto, Ruotsi), käytännön työstä kätilönä YFC:ssä ja ovat tällä hetkellä seuranneet abortin jälkeistä hoitoprojektia Kisumussa (RCT-tutkimus).

Seuraavat kenialaiset tutkijat ovat mukana hankkeessa: Monica Oguttu, PhD RNM, KMET:n johtaja, Sam Owoko, KMET:n ohjelmapäällikkö, tällä hetkellä mukana miesten osallistumisprojektissa ja STI/HIV-interventiossa alakouluissa, Dr. Paul Mitei Obs/Gyn harjoittaja ja koulutusasiantuntija, jolla on laaja kokemus ja mukana myös PAC-tutkimuksessa, tällä hetkellä KCH Obs/Gyn. Caroline Nyandat, kätilö/sairaanhoitaja, KMET:n koordinaattori, työskentelee parhaillaan laadunkehityksessä YFC:ssä, Edwin Were, on lisääntymisterveyden professori Moi-yliopistossa Eldoretissa, jolla on pitkä kokemus kliinisistä palveluista ja kliinisten tutkimusten johtamisesta. Hän palvelee myös paikallisessa eettinen toimikunta. Theresa Mary Awuor, sairaanhoitaja kätilö, BscN, tohtoriopiskelija, kokemusta johtamisesta tällä hetkellä teknisen työryhmän Global Health Leadershipin jäsen Afya Boran ja afrikkalaisten yliopistojen konsortion kanssa Amerikan yhdysvalloissa ja afrikkalaisissa yliopistoissa, ja Beatrice Otieno, datavirkailija KMET:ssä.

PERIAATE TUTKIJAT Marlene Makenzius Ruotsista ja Monica Oguttu Keniasta.

MERKITYS KENIASSA Turvattoman abortin aiheuttamat komplikaatiot ovat edelleen vakava uhka kenialaisten naisten terveydelle. Vuonna 2012 lähes 120 000 naista sai hoitoa terveyslaitoksissa vaarallisten aborttien aiheuttamien komplikaatioiden vuoksi, mikä vastaa vuonna 2012 30 aborttia 100 syntymää kohti. Turvattomien aborttien vakavat komplikaatiot olivat yleisimpiä 10–19-vuotiailla naisilla. Yli 70 % abortin jälkeistä hoitoa hakeneista naisista ei käyttänyt ehkäisymenetelmää ennen raskautta. Tutkijat uskovat, että tämän tutkimuksen potentiaalinen hyöty on korkea niin yhteisötasolla kuin yksilötasolla. Osallistujat voivat myös hyötyä siitä, että interventio kohdistuu ehkäisyn käyttöön ja voi siten vähentää ei-toivottua raskautta. Ei-toivottu raskaus heikentää nuorten (erityisesti naisten) koulunkäyntiä, terveyttä, sosiaalista asemaa ja tulevia työmahdollisuuksia. Näin ollen nuoret hyötyvät abortin leimautumisesta ja lisääntyneestä ehkäisyn käytöstä. Lisäksi Kisumussa tämä tutkimus tulee

• Kannustaa SRH:ta osaksi peruskoulujen opetussuunnitelmaa.
• Kannustetaan miesten osallistumista terveydenhakukäytäntöihin ja naisten lisääntymisterveyteen.
• Lisää opiskelijoiden mahdollisuuksia käyttää ehkäisyä.
• Tunnista ja valtuuta edustajia yhteisöistä; koulujen ja kirkkojen johtajia sekä avoimia yleisötilaisuuksia (Baraza), joiden tarkoituksena on herkistää yhteisöjä vaarallisten aborttien ja vähäisen ehkäisyn käytön ongelmiin ja vaikuttaa niihin.
• Ympäristöjen ja valmiuksien luominen kansainvälisten, kansallisten ja alueellisten tutkimustoimijoiden ja johtavien kansalaisjärjestöjen kesken pienentämään tiedon ja käytännön välistä kuilua vaarallisten aborttien ehkäisyssä.
• Mahdollistaa hankkeen naisille tutkimuskoulutuksen, joka edistää paikallisen ja alueellisen akateemisen osaamisen kehittämistä.
• Lisää tietoisuutta tasa-arvonäkökulmasta tutkimuksessa.