Minimal hepatisk encefalopati ved arvelig hemorragisk telangiectasian (mHE-HHT)

Hepatisk encefalopati (HE) er en potensielt reversibel lidelse karakterisert ved nevropsykiatriske abnormiteter og motoriske forstyrrelser som spenner fra milde endringer i kognitive og motoriske funksjoner til koma og død (1-2). Denne tilstanden har vært knyttet til kombinasjonen av endringer i tarmfloraen, som øker produksjonen av tarmavledede toksiner som ammoniakk og indoler, og portosystemiske shunts, noe som fører til endotoksemi assosiert med systemisk og cerebral betennelse (3-4). Det subkliniske uttrykket av HE er definert minimal hepatisk encefalopati (mHE) (5-7). Sistnevnte tilstand er preget av tilstedeværelsen av ulike kvantifiserbare nevrofysiologiske og nevropsykologiske mangler som bare gjenkjennes ved bruk av spesifikke diagnostiske verktøy som papir-og-blyant-testene og varianter av disse, samt kritisk flimmerfrekvens (CFF) (8- 11).

Den visuelle testen basert på CFF måler frekvensen (Hz) når inntrykket av smeltet lys går over til et flimrende (5,11). Denne nevrofysiologiske testen har en forhøyet spesifisitet og reproduserbarhet, med bare små skjevheter på grunn av treningseffekter og variasjon på dagtid (7,11-13). CFF har også vist evnen til å forutsi risikoen for å utvikle åpenbar HE hos cirrhotika som gjennomgår transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) (14,15).

HHT eller Rendu-Osler-Weber sykdom er en genetisk sykdom med et autosomalt dominant arvemønster, preget av utbredte telangiektaser som kan involvere flere organer inkludert tarmkanalen og leveren (16). Det er to hovedtyper av sykdommen, HHT1 og HHT2, som skyldes henholdsvis mutasjoner i ENG-genet på kromosom 9 som koder for endoglin for HHT1 og mutasjoner i ACVRL1-genet på kromosom 12 for HHT2 (17,18). Disse to typene av sykdommen står for de fleste kliniske tilfeller, men mutasjoner i MADH4-genet på kromosom 5 (som koder for SMAD4) er nylig beskrevet, og en ny type HHT3 er rapportert (17). HHT2 er assosiert med høy grad av leverpåvirkning (18).

Leverinvolvering av HHT er preget av utbredte diffuse vaskulære levermisdannelser som gir opphav til arteriovenøse, arterioportale og portovenøse shunter. Prevalensen av leverinvolvering i HHT kan nå 78 % (19). Mindre vanlig kan pasienter også utvikle portosystemisk encefalopati (PSE) (20). Imidlertid er det ingen studier på muligheten for at pasienter med HHT kan utvikle mHE, en svært plausibel hypotese med tanke på tilstedeværelsen av diffus makroskopisk og mikroskopisk portosystemisk shunt i denne patologiske tilstanden.