Encefalopatia epatica minima nella telangiectasia emorragica ereditaria (mHE-HHT)

L'encefalopatia epatica (HE) è un disturbo potenzialmente reversibile caratterizzato da anomalie neuropsichiatriche e disturbi motori che vanno da lievi alterazioni delle funzioni cognitive e motorie al coma e alla morte (1-2). Questa condizione è stata collegata alla combinazione di alterazioni della flora intestinale, che aumentano la produzione di tossine di origine intestinale come ammoniaca e indoli, e shunt porto-sistemici, che portano a endotossiemia associata a infiammazione sistemica e cerebrale (3-4). L'espressione subclinica di HE è definita encefalopatia epatica minima (mHE) (5-7). Quest'ultima condizione è caratterizzata dalla presenza di vari deficit neurofisiologici e neuropsicologici quantificabili che vengono riconosciuti solo mediante l'utilizzo di specifici strumenti diagnostici quali il test carta e matita e le sue varianti nonché la frequenza critica del flicker (CFF) (8- 11).

Il test visivo basato su CFF misura la frequenza (Hz) quando l'impressione di luce fusa diventa tremolante (5,11). Questo test neurofisiologico ha un'elevata specificità e riproducibilità, con solo piccoli bias dovuti agli effetti dell'allenamento e alla variabilità diurna (7,11-13). La CFF ha anche mostrato la capacità di prevedere il rischio di sviluppare HE conclamato nei cirrotici sottoposti a shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) (14,15).

La malattia HHT o Rendu-Osler-Weber è una malattia genetica a trasmissione autosomica dominante, caratterizzata da teleangectasie diffuse che possono coinvolgere diversi organi tra cui il tratto intestinale e il fegato (16). Esistono due tipi principali di malattia, HHT1 e HHT2, che sono causati rispettivamente da mutazioni nel gene ENG sul cromosoma 9 che codifica per l'endoglina per HHT1 e da mutazioni nel gene ACVRL1 sul cromosoma 12 per HHT2 (17,18). Questi due tipi di malattia rappresentano la maggior parte dei casi clinici, ma recentemente sono state descritte mutazioni nel gene MADH4 sul cromosoma 5 (codifica SMAD4) ed è stato riportato un nuovo tipo HHT3 (17). HHT2 è associato ad un alto tasso di coinvolgimento del fegato (18).

Il coinvolgimento epatico da parte dell'HHT è caratterizzato da diffuse malformazioni vascolari epatiche diffuse che danno origine a shunt arterovenosi, arteroportali e portovenosi. La prevalenza del coinvolgimento epatico nell'HHT può raggiungere il 78% (19). Meno comunemente, i pazienti possono anche sviluppare encefalopatia porto-sistemica (PSE) (20). Tuttavia, non ci sono studi sulla possibilità che i pazienti con HHT possano sviluppare mHE, un'ipotesi altamente plausibile considerando la presenza di diffuso shunt porto-sistemico macroscopico e microscopico in questa condizione patologica.