Minimale hepatische encefalopathie bij erfelijke hemorragische teleangiëctasieën (mHE-HHT)

Hepatische encefalopathie (HE) is een potentieel omkeerbare aandoening die wordt gekenmerkt door neuropsychiatrische afwijkingen en motorische stoornissen die variëren van milde veranderingen van cognitieve en motorische functies tot coma en overlijden (1-2). Deze aandoening is in verband gebracht met de combinatie van veranderingen in de darmflora, die de productie van uit de darm afkomstige toxines zoals ammoniak en indolen verhogen, en porto-systemische shunts, die leiden tot endotoxemie geassocieerd met systemische en cerebrale ontsteking (3-4). De subklinische expressie van HE wordt gedefinieerd als minimale hepatische encefalopathie (mHE) (5-7). De laatste aandoening wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van verschillende kwantificeerbare neurofysiologische en neuropsychologische tekorten die alleen worden herkend door het gebruik van specifieke diagnostische hulpmiddelen zoals de papier-en-potloodtests en zijn varianten, evenals kritische flikkerfrequentie (CFF) (8- 11).

De visuele test op basis van CFF meet de frequentie (Hz) wanneer de indruk van gefuseerd licht verandert in flikkerend licht (5,11). Deze neurofysiologische test heeft een verhoogde specificiteit en reproduceerbaarheid, met slechts weinig afwijkingen als gevolg van trainingseffecten en variabiliteit overdag (7,11-13). CFF heeft ook het vermogen getoond om het risico op het ontwikkelen van openlijke HE te voorspellen bij patiënten met cirrose die een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) ondergaan (14,15).

HHT of de ziekte van Rendu-Osler-Weber is een genetische ziekte met een autosomaal dominant overervingspatroon, gekenmerkt door wijdverspreide telangiëctasen waarbij verschillende organen betrokken kunnen zijn, waaronder het darmkanaal en de lever (16). Er zijn twee hoofdtypen van de ziekte, HHT1 en HHT2, die respectievelijk worden veroorzaakt door mutaties in het ENG-gen op chromosoom 9 dat codeert voor endoglin voor HHT1 en mutaties in het ACVRL1-gen op chromosoom 12 voor HHT2 (17,18). Deze twee typen van de ziekte zijn verantwoordelijk voor de meeste klinische gevallen, maar mutaties in het MADH4-gen op chromosoom 5 (coderend voor SMAD4) zijn onlangs beschreven en er is een nieuw type HHT3 gemeld (17). HHT2 wordt geassocieerd met een hoge mate van leverbetrokkenheid (18).

Leverbetrokkenheid door HHT wordt gekenmerkt door wijdverbreide diffuse vasculaire misvormingen van de lever die aanleiding geven tot arterioveneuze, arterioportale en portoveneuze shunts. De prevalentie van leverbetrokkenheid bij HHT kan oplopen tot 78% (19). Minder vaak kunnen patiënten ook portosystemische encefalopathie (PSE) ontwikkelen (20). Er zijn echter geen studies over de mogelijkheid dat patiënten met HHT mHE kunnen ontwikkelen, een zeer plausibele hypothese gezien de aanwezigheid van diffuse macroscopische en microscopische porto-systemische shunt in deze pathologische aandoening.