Ikke-invasiv evaluering av portalhypertensjon hos pasienter med kompensert avansert kronisk leversykdom ved vurdering av miltstivhet ved bruk av vibrasjonskontrollert forbigående elastografi

Et nytt begrep, kompensert avansert kronisk leversykdom (cACLD) som definerer pasienter i de tidlige fasene av alvorlig kronisk leversykdom, inkludert både pasienter med alvorlig fibrose eller pre-cirrhotiske pasienter og pasienter med kompensert cirrhose, anses som svært nyttig for både klinisk praksis og forskning formål. Skrumplever bør ikke lenger betraktes som en terminal sykdom, og konseptet om en dynamisk prosess blir stadig mer akseptert.

For tiden inkluderer behandling av pasienter med cACLD vurdering for alvorlighetsgraden av portal hypertensjon og risikostratifisering. Skrumplever er for tiden klassifisert i to hovedprognostiske stadier: kompensert og dekompensert skrumplever. Denne klassifiseringen avhenger av tilstedeværelse eller fravær av klinisk tydelige dekompenserende hendelser (spesielt ascites, variceal blødning og encefalopati). Klassifiseringen Child-Turcotte-Pugh (CTP) har blitt brukt til å stratifisere pasienter med cirrhose. Pasienter med cirrhose som tilhører CTP-A-klassen er kompensert, mens de i CTP-B/C-klassen stort sett er dekompensert. Tilsvarende er Model for End-Stage Liver Disease (MELD) et pålitelig mål på dødelighetsrisiko hos pasienter med leversykdom i sluttstadiet og brukes til å hjelpe til med å prioritere organallokering for transplantasjon. Imidlertid scorer MELD på

Pasienter med kompensert cirrhose er sub-stadium basert på alvorlighetsgraden av portal hypertensjon. Måling av portaltrykk gjennom direkte punktering av portalvenen er imidlertid risikabelt og utføres ikke rutinemessig. Portaltrykk vurderes derfor indirekte ved beregning av hepatisk venetrykkgradient (HVPG) ved å måle forskjellen mellom kile- og fritt hepatisk venetrykk. Normalverdien av HVPG er mellom 3 og 5 mmHg. For øyeblikket er alvorlighetsgraden av portal hypertensjon definert som mild når HVPG er 6 men

Måling av leverstivhet (LSM) ved vibrasjonskontrollert transient elastografi (VCTE) brukes for tiden til ikke-invasiv diagnose av leverfibrose hos pasienter med NAFLD (ikke-alkoholisk fettlever) og NASH (ikke-alkoholisk steatohepatitt). Hos pasienter med cirrhose er LSM sannsynligvis en indikasjon på kumulativ stivhet fra underliggende leverfibrose og portal hypertensjon. Portal hypertensjonsrelatert splenomegali er ofte ledsaget av pasienter med cirrhose på grunn av portalvenøs kongestion og hyperplasi av miltvev, og dens nytte for diagnostisering av portalhypertensjon har blitt studert. Imidlertid er den direkte sammenhengen mellom størrelsen på milten og alvorlighetsgraden av portalhypertensjon fortsatt under debatt. Nyere studier har fokusert på ultralydbasert måling av miltstivhet (SS) ettersom den reflekterer portalhypertensjonsrelaterte endringer i milten, inkludert splenomegali. Måling av SS har også nøyaktig spådd både tilstedeværelsen av varicer og graden av portal hypertensjon. Miltstivhet (SS) av VCTE er et fremvoksende verktøy for vurdering av portal hypertensjon, og dets gjennomførbarhet er rapportert både hos voksne og barn.

FibroScan er en diagnostisk enhet basert på VCTE. Den måler en gjennomsnittlig vevsstivhet (mellom 25 mm og 65 mm i leveren til ikke-overvektige pasienter) i et medium som anses som homogent og isotropt. FibroScan er utstyrt med en sonde som består av en ultralydsvinger (3,5 MHz for ikke-overvektige pasienter) montert på aksen til en vibrator. Denne vibratoren genererer en lavfrekvent puls (50 Hz og 2 mm topp-til-topp amplitude for LS-måling hos ikke-overvektige pasienter) som induserer en skjærbølge som forplanter seg gjennom vevet. Skjærbølgeutbredelse etterfølges av puls-ekko-ultralyd og belastningene indusert i vevet beregnes som en funksjon av tid og dybde. Vevsstivhet E utledes fra skjærbølgehastigheten (SWS eller Vs) oppnådd ved å måle helningen til skjærbølgen på tøyningsmatrisen ved å bruke en time-of-flight-algoritme (E = 3ρVs² hvor ρ er kroppsmassen til vevet) . I bløtvev er kroppsmassen nær vannmassen. En kroppsmasse ρ på 1000 kg/m3 ble brukt for tettheten til milten. Ultralydopptaket utføres mellom 20 mm og 80 mm under hudoverflaten og målingen utføres mellom 25 mm og 55 mm. Stivheten til milten varierer mellom 5 kPa og 100 kPa. Det er for tiden under regulatorisk godkjenning som et diagnostisk verktøy for ikke-invasiv vurdering av portal hypertensjon.

Den naturlige historien til NASH eller andre kroniske leversykdommer med avansert fibrose/cirrhose på tvers av de forskjellige kliniske stadiene av cirrhose er foreløpig ikke godt forstått. Derfor er ikke-invasive verktøy som kan vurdere alvorlighetsgraden av cirrhose og risikostratifisere før dekompensasjon for tiden et udekket behov. Samtidig vurdering av LSM og SS ved bruk av VCTE kan til slutt muliggjøre en ikke-invasiv, umiddelbar, objektiv og effektiv metode for å estimere sykdommens alvorlighetsgrad hos pasienter med NASH-cirrhose. Videre kan vurdering over tid av LSM og SS også gi mulighet for vurdering av sykdomsprogresjon eller regresjon fra behandlingsintervensjoner. Det er forventet at baseline-målinger av SS/LSM og longitudinelle endringer (ΔSS/Δt eller ΔLSM/Δt) vil tjene som et prognostisk verktøy hos pasienter med cACLD.