Niet-invasieve evaluatie van portale hypertensie bij patiënten met gecompenseerde gevorderde chronische leverziekte door beoordeling van miltstijfheid met behulp van vibratiegecontroleerde voorbijgaande elastografie

Een nieuwe term, gecompenseerde geavanceerde chronische leverziekte (cACLD), die patiënten in de vroege stadia van ernstige chronische leverziekte definieert, waaronder zowel patiënten met ernstige fibrose of precirrotische patiënten als patiënten met gecompenseerde cirrose, wordt als zeer nuttig beschouwd voor zowel de klinische praktijk als het onderzoek doeleinden. Cirrose mag niet langer als een terminale ziekte worden beschouwd en het concept van een dynamisch proces wordt steeds meer geaccepteerd.

Momenteel omvat de behandeling van patiënten met cACLD een beoordeling van de ernst van portale hypertensie en risicostratificatie. Cirrose wordt momenteel ingedeeld in twee belangrijke prognostische stadia: gecompenseerde en gedecompenseerde cirrose. Deze classificatie hangt af van de aan- of afwezigheid van klinisch evidente decompenserende gebeurtenissen (met name ascites, varicesbloedingen en encefalopathie). De classificatie Child-Turcotte-Pugh (CTP) is gebruikt om patiënten met cirrose te stratificeren. Patiënten met cirrose die tot de CTP-A-klasse behoren, worden gecompenseerd, terwijl die in de CTP-B/C-klasse meestal worden gedecompenseerd. Evenzo is Model for End-Stage Liver Disease (MELD) een betrouwbare maatstaf voor het sterfterisico bij patiënten met terminale leverziekte en wordt het gebruikt om prioriteit te geven aan orgaantoewijzing voor transplantatie. Echter, MELD-scores van

Patiënten met gecompenseerde cirrose worden gesubstaged op basis van de ernst van portale hypertensie. Het meten van de poortdruk door directe punctie van de poortader is echter riskant en wordt niet routinematig uitgevoerd. Daarom wordt de portale druk indirect bepaald door berekening van de hepatische veneuze drukgradiënt (HVPG) door het verschil te meten tussen wigvormige en vrije hepatische veneuze druk. De normale waarde van HVPG ligt tussen 3 en 5 mmHg. Momenteel wordt de ernst van portale hypertensie gedefinieerd als mild wanneer HVPG 6 maar is

Meting van leverstijfheid (LSM) door middel van vibratiegecontroleerde voorbijgaande elastografie (VCTE) wordt momenteel gebruikt voor niet-invasieve diagnose van leverfibrose bij patiënten met NAFLD (niet-alcoholische leververvetting) en NASH (niet-alcoholische steatohepatitis). Bij patiënten met cirrose is LSM waarschijnlijk een indicatie van cumulatieve stijfheid door onderliggende leverfibrose en portale hypertensie. Portale hypertensie-gerelateerde splenomegalie gaat vaak gepaard met patiënten met cirrose als gevolg van portale veneuze congestie en hyperplasie van miltweefsel, en het nut ervan voor de diagnose van portale hypertensie is onderzocht. De directe relatie tussen de grootte van de milt en de ernst van portale hypertensie staat echter nog steeds ter discussie. Recente onderzoeken hebben zich gericht op op echografie gebaseerde metingen van miltstijfheid (SS), aangezien deze een afspiegeling is van portale hypertensie-gerelateerde veranderingen in de milt, waaronder splenomegalie. Meting van SS heeft ook nauwkeurig zowel de aanwezigheid van varices als de mate van portale hypertensie voorspeld. Miltstijfheid (SS) door VCTE is een opkomend hulpmiddel voor de beoordeling van portale hypertensie en de haalbaarheid ervan is zowel bij volwassenen als bij kinderen gemeld.

FibroScan is een diagnostisch apparaat op basis van VCTE. Het meet een gemiddelde weefselstijfheid (tussen 25 mm en 65 mm in de lever van niet-zwaarlijvige patiënten) in een medium dat als homogeen en isotroop wordt beschouwd. FibroScan is uitgerust met een sonde die bestaat uit een ultrasone transducer (3,5 MHz voor niet-zwaarlijvige patiënten) gemonteerd op de as van een vibrator. Deze vibrator genereert een laagfrequente puls (50 Hz en 2 mm piek-tot-piek amplitude voor LS-meting bij niet-zwaarlijvige patiënten) die een schuifgolf induceert die zich door het weefsel voortplant. De voortplanting van afschuifgolven wordt gevolgd door puls-echo-echografie en de spanningen die in het weefsel worden veroorzaakt, worden berekend als een functie van tijd en diepte. Weefselstijfheid E wordt afgeleid uit de afschuifgolfsnelheid (SWS of Vs) die wordt verkregen door de helling van de afschuifgolf op de spanningsmatrix te meten met behulp van een time-of-flight-algoritme (E = 3ρVs² waarbij ρ de lichaamsmassa van het weefsel is) . In zachte weefsels ligt de lichaamsmassa dicht bij die van water. Voor de dichtheid van de milt werd een lichaamsgewicht ρ van 1.000 kg/m3 aangehouden. De ultrasone opname wordt uitgevoerd tussen 20 mm en 80 mm onder het huidoppervlak en de meting wordt uitgevoerd tussen 25 mm en 55 mm. De stijfheid van de milt varieert tussen 5 kPa en 100 kPa. Het ondergaat momenteel wettelijke goedkeuring als een diagnostisch hulpmiddel voor niet-invasieve beoordeling van portale hypertensie.

Het natuurlijke beloop van NASH of andere chronische leveraandoeningen met gevorderde fibrose/cirrose in de verschillende klinische stadia van cirrose wordt momenteel niet goed begrepen. Daarom is er momenteel een onvervulde behoefte aan niet-invasieve hulpmiddelen die de ernst van cirrose kunnen beoordelen en risicostratificatie kunnen uitvoeren voorafgaand aan decompensatie. Gelijktijdige beoordeling van LSM en SS met behulp van VCTE kan uiteindelijk een niet-invasieve, onmiddellijke, objectieve en efficiënte methode mogelijk maken voor het schatten van de ernst van de ziekte bij patiënten met NASH-cirrose. Bovendien kan beoordeling in de tijd van LSM en SS ook de beoordeling van ziekteprogressie of -regressie van behandelingsinterventies mogelijk maken. Verwacht wordt dat basislijnmetingen van SS/LSM en longitudinale veranderingen (ΔSS/Δt of ΔLSM/Δt) zullen dienen als een prognostisch hulpmiddel bij patiënten met cACLD.