Glykemiske markører hos personer med type 2-diabetes på hemodialyse (GLYCOHEMO)

Bakgrunn:

Hos personer med diabetes brukes glykert hemoglobin A1c (HbA1c) som en retrospektiv måling av pasientens estimerte gjennomsnittlige blodsukker de siste 3 månedene. HbA1c dannes i en ikke-enzymatisk bane når hemoglobin utsettes for blodsukker. Normalområdet for HbA1c og korrelasjonen til estimert gjennomsnittlig blodsukker bestemmes fra studier på personer med normal erytrocytt-omsetning på ca. 120 dager og uten alvorlig kronisk nyresykdom (CKD). Flere mindre studier har vist at HbA1c hos personer med type 2 diabetes og CKD, spesielt ved kronisk hemodialyse, er en usikker markør for gjennomsnittlig blodsukker. Generelt viser studier at HbA1c undervurderer det faktiske gjennomsnittlige blodsukkeret. Årsaken til en falsk lav HbA1c hos personer med type 2 diabetes og med CKD er ennå ikke fastslått. Det er imidlertid kjent at erytropoietinbehandling og jerninfusjon øker erytropoesen, noe som resulterer i nye ikke-glykerte erytrocytter, og dette vil sannsynligvis senke HbA1c. Levetiden for erytrocytter er funnet å være redusert hos personer i dialyse, noe som i kombinasjon med blodtap fra dialysen også bidrar til en reduksjon i HbA1c. Den kortere levetiden til erytrocytter antas å skyldes det giftige uremiske miljøet samt mekanisk skade forårsaket av hemodialyse.

Objektiv:

For å undersøke sammenhengen mellom gjennomsnittlig glukosekonsentrasjon målt ved CGM og estimert gjennomsnittlig blodsukker fra HbA1c hos personer med type 2 diabetes og på kronisk hemodialyse sammenlignet med en kontrollgruppe av personer med type 2 diabetes og normal nyrefunksjon.

Metode:

Prospektiv case-kontroll studie over 17 uker med 40 personer i hver gruppe. Kasusgruppen består av 40 personer med type 2 diabetes og i kronisk hemodialyse. Kontrollgruppen består av personer med type 2 diabetes og normal nyrefunksjon (definert som og estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) over 60 ml/min). CGM utføres i maksimalt syv dager i uke 0, 4, 8, 12 og 16 i studieperioden med samtidig analyse av glykemiske markører (HbA1c, glykert albumin og fruktosamin). Hvert av de fem første besøkene ble gjennomført med 3 til 5 ukers mellomrom og det siste besøket ikke mer enn to uker etter det siste besøket. Erytrocyttenes levetid vil bli målt med en isotopmetode (Crom-51) i både dialysegruppen og kontrollgruppen, for å fastslå om redusert erytrocyttlevetid og falskt lavt HbA1c er korrelert.

Statistiske metoder:

Nullhypotesen er at det ikke er noen forskjell mellom forholdet mellom total gjennomsnittlig glukose fra CGM og estimert gjennomsnittlig blodsukker fra HbA1c ved uke 17 målt hos type 2 diabetikere på kronisk hemodialyse sammenlignet med type 2 diabetikere med normal nyrefunksjon.

Den alternative hypotesen er at det er en forskjell i forholdet mellom gruppene som i en pilotstudie av personer med diabetes på kronisk hemodialyse ble funnet å være 0,16 (gjennomsnittlig glukose fra CGM/gjennomsnittlig blodsukker fra HbA1c) sammenlignet med personer med diabetes uten nefropati.

Fra en av pilotarmene ble ώ = 0,148 og σ = 0,128 ekstrahert. Følgende scenarier ble vurdert; β(0) = 0 og β (1) = 0, 0,01, ..., 0,2 og n = 40. For hvert scenario ble 5000 datasett simulert i samsvar med spesifikasjonene ovenfor. Hvert datasett ble analysert av en blandet lineær modell med behandlingsarm som fast effekt og person som tilfeldig effekt. Hypotesen β(0) = β(1) ble testet med en signifikans på 5 %. Den simulerte effekten i hvert scenario ble beregnet som brøkdelen av avslag i de 5000 testene. Datasett ble simulert i det statistiske programmeringsspråket R (www.r-project.org). Den minste forskjellen i forholdet mellom gjennomsnittlig glukose fra CGM og gjennomsnittlig blodsukker fra HbA1c som kunne påvises med en styrke på 80 % basert på sannsynlighetsforholdstesten beskrevet ovenfor og ved bruk av et 5 % signifikansnivå var 0,1 for n=40 per arm .