Dry Eye OmniLenz Anvendelse av Omnigen Research Study (DOORS)

TFOS DEWS II-rapporten omdefinerer tørre øyne som:

"... en multifaktoriell sykdom i øyeoverflaten karakterisert ved tap av homeostase av tårefilmen, og ledsaget av okulære symptomer, der tårefilmustabilitet og hyperosmolaritet, betennelse og skade på øyeoverflaten, og nevrosensoriske abnormiteter spiller etiologiske roller." Tørr øyesykdom (DED) er et globalt problem, som rammer minst 344 millioner mennesker over hele verden, og er en av de hyppigste årsakene til pasientbesøk hos øyeleger. Epidemiologien til DED fortsetter imidlertid å være en utfordring på grunn av mangelen på en standardisert verdensomspennende definisjon. Prevalensen av DED, med og uten symptomer, varierer fra 5 til 50 %.

Tårehyperosmolaritet, så vel som inflammatoriske mediatorer, kan indusere DED-symptomer og forårsake skade på epitelceller, overflatemikrovilli, barrierefunksjon, glykokalyx og begerceller. Epitelcelleskade, lipidlag og blinkende abnormiteter, defekt glykokalyx, tap av gelmucin og reduksjon i tårevolum kan resultere i tap av smøring mellom kloden og øyelokkene, noe som resulterer i økt friksjon og også symptomer.

Betennelse i øyeoverflaten kan føre til hemming av lacrimal sekresjon og tap av epitelbarrierefunksjon ved øyeoverflaten. Oppløsning av tårefilm, som fører til lokal hyperosmolaritet, kan resultere i skade på øyeoverflaten enten direkte eller gjennom betennelseskaskaden som den initierer. Forbedret forståelse av rollen til subklinisk betennelse i de tidlige stadiene av DED krever også videre studier.

Amniotic membrane (AM) har blitt brukt i mange år som en adjuvans for vevsheling, med den første registrerte bruken av Davis i 1910 under hudtransplantasjon og på 1930-tallet av Sorsby for kjemiske skader på øyet. Transplantasjon av human fosterhinne har siden blitt brukt til mange oftalmiske indikasjoner. Rapporter beskriver dens effektivitet i å rekonstruere en hornhinneoverflate som er alvorlig skadet av kjemiske midler, fremmer helbredelsen av vedvarende hornhinneepiteldefekter, forbedrer suksessen med hornhinneoverflaterekonstruksjonskirurgi og erstatter konjunktivale autografter etter fjerning av pterygium eller fjerning av konjunktivale lesjoner.

Human AM har antibakterielle, anti-angiogene, anti-inflammatoriske og anti-fibroblastiske egenskaper. Disse egenskapene kan spille en rolle i bruken av AM i behandlingen av DED. En fersk studie publisert av McDonald og kolleger i 2018 utført på 84 pasienter (97 øyne) som mottok kryokonservert AM-behandling (Prokera) i tillegg til tidligere maksimal medisinsk behandling, viste en forbedret okulær overflate sammen med en merkbar reduksjon av alvorlighetsgraden av den totale DEWS-skåren opptil tre måneder etter behandling. Merk at DEWS-skåren ikke er en vanlig vurderingstilnærming (i motsetning til OSDI-skåren), men indikerer at fosterhinne kan ha en positiv effekt ved tørre øyne.

Omnigen er en dehydrert fostervannsmembran avledet fra menneskelige kilder og sertifisert av UK Human Tissue Authority. Det gir betydelige potensielle fordeler sammenlignet med kryokonservert AM, for eksempel muligheten til å lagre ved romtemperatur og å skape optimale bruksmuligheter som sirkulære plater i stedet for firkanter. Enda viktigere er det at Omnigen har vist seg å bevare mer av biokjemien til AM under prosessering som igjen skulle gi forbedrede kliniske resultater. Omnigen er lisensiert for bruk på mennesker og er regulert av Human Tissue Authority (HTA). NuVision har levert over 5000 Omnigen-behandlinger for bruk i oftalmologi, uten rapporter om uønskede hendelser (rapportering en forutsetning for HTA).

NuVision Biotherapies har etableringslisenser under HTA (Human Tissue Authority) som overvåker og sikrer at tjenestene og fasilitetene er i samsvar med god produksjonspraksis. Mange av standardene som brukes er over og utover minimumskravet i europeisk/britisk lov og forskrift. Det donerte vevet samles aseptisk i NHS operasjonssaler i henhold til protokoller godkjent av HTA. Disse protokollene inkluderer donors samtykke og testing, karantene og frigjøring av produktet for klinisk bruk. Når det er samlet inn, behandles det donerte vevet i dedikerte Grad A-fasiliteter og dekontamineres ved hjelp av en antibiotikacocktail. De enkelte Omnigen-bitene kuttes og pakkes også i kontrollerte miljøer som jevnlig vurderes av HTA. Sluttproduktene vurderes gjennom kvalitetskontrollprosedyrer inkludert individuell visuell undersøkelse og frigis kun til enheter som signerer og anvender den HTA-godkjente vevsforsyningsavtalen. Dette muliggjør full sporbarhet fra donor til pasient.

Under produksjonen merkes individuelle Omnigen-biter ved hjelp av en kirurgisk penn med en logo som gjør det mulig for klinikere å bestemme riktig orientering av Omnigen. For bruk med OmniLenz BCL bør epitelsiden av vevet vende mot den okulære overflaten.

Omnigen-bitene er individuelt pakket i flat, steril emballasje. Hver pakke er tydelig merket i henhold til HTA-standarder inkludert individuelle varenumre i tillegg til batchdetaljer. Produktet er ikke bestrålt og vil forbli sterilt til det åpnes. Omnigen lagres i romtemperatur, noe som forenkler logistikken. NuVision tilbyr både råd og utstyr til enheter som mottar Omnigen, men mange enheter inkludert prøvesenteret har sine egne lisenser. Dette betyr at de også er kontrollert og underlagt inspeksjon av HTA. Vedlagt i emballasjen er rapporteringsskjemaer for uønskede hendelser eller reaksjoner og råd om at dersom en slik hendelse skulle inntreffe, ring NuVision umiddelbart. Til dags dato er det ingen rapporterte tilfeller av pasientskade forårsaket av bruken av Omnigen.

OmniLenz er en skreddersydd BCL designet for å muliggjøre påføring av Omnigen uten behov for verken suturer eller lim. OmniLenz BCL er en CE-merket linse, modifisert fra en standardlinse produsert av Menicon, som har blitt brukt til å behandle millioner av mennesker over hele verden. Endringene er mindre justeringer av den bakre geometrien til linsen for å tillate OmniLenz BCL å settes inn over amnion. Denne utviklingen har skapt den kliniske muligheten til å behandle en rekke kliniske tilstander med AM i et klinikkmiljø, snarere enn en kirurgisk setting. Den er designet for å møte behovene til pasienter, inkludert komfort, estetikk og åpenhet.

Over 900 klinikker, suturer mindre, applikasjoner av Omnigen med OmniLenz BCL har blitt brukt til dags dato, hovedsakelig for behandling av alvorlige vedvarende epiteldefekter og okulære betennelsestilstander inkludert DED.

Den foreslåtte DOORS-studien tar sikte på å undersøke virkningen av å bruke Omnigen i klinikken uten suturer, for pasienter som lider av moderat til alvorlig DED. Den tar spesielt sikte på å undersøke virkningen på både symptomer og patologi, inkludert målinger av livskvalitet (QoL) og relevante kliniske markører for sykdomsprogresjon. Spesielt å merke seg er en måling av tårefilmosmolaritet, data som foreløpig mangler i de fleste studier til dags dato.

Ocular Surface Disease Index (OSDI), utviklet av Outcomes Research Group ved Allergan Inc (Irvine, California), er et 12-elements spørreskjema designet for å gi en rask vurdering av symptomene på øyeirritasjon som er forenlig med tørre øyesykdommer og deres innvirkning om synsrelatert funksjon.

Risikoer ved behandling

Fosterhinne er et menneskelig vev og bærer som sådan en risiko for infeksjon forbundet med mottak av menneskelig vev. Disse er redusert med minst:

• Nøye donorvalg via medisinsk vurdering av utdannet klinisk personale
• Testing av infeksjonssykdommer
• Omnigen er fra givere som tester negativt for, Humant immunsviktvirus, Hepatitt B-virus, Hepatitt C-virus, Human T-lymfotropisk virus 1 (HTLV-I), Syfilis, Cytomegalovirus
• Aseptisk uthenting fra levende givere
• Bearbeiding i klasse A rene rom
• Patogenreduksjon ved dekontaminering ved bruk av en antibiotikacocktail under behandling
• Kvalitetskontrolltrinn fra donasjon til sluttpakking utført av opplært personale. Spesielt må risikoen ved bruk av menneskelig vev, eller vevsavledet produkt, alltid vurdere risikoen for prioninfeksjon. Det er kjent at prioner forårsaker variant Creutzfeldt-Jakob sykdom (vCJD). CJD er en sjelden og dødelig degenerativ tilstand hos mennesker som kan være sporadisk, arvelig (familiær), iatrogen eller variant. En analyse av alle 177 britiske vCJD-tilfeller rapportert frem til desember 2013 på jakt etter muligheten for vCJD-overføring gjennom organ-/vevstransplantasjon i Storbritannia ga ingen bevis for transplantasjonsassosiert vCJD i Storbritannia. Derfor tyder dette beviset på at tidligere britiske faktorer som risiko for CJD-kontaminering er minimum til ikke-eksisterende.

Omnigen behandles ved hjelp av følgende antibiotika:

• Gentamycin 200 mg/ml
• Imipenem 10 mg/ml
• Nystatin 125 000 U/ml
• Polymyxin B 10 mg/ml
• Vankomycin 2,5 µg/ml Pasienter med antibiotikafølsomhet bør identifiseres og vurderes iht. Antibiotikanivået i Omnigen er relativt lavt. Når det frigjøres fra vevet, vil det meste bli vasket fra øyets overflate ved tåreproduksjon og blinking. Forskning har imidlertid vist at når medikamenter i tårer kommer i kontakt med den vaskulære neseslimhinnen, kan det oppstå absorpsjon i blodet. Den "engangs" mengden av antibiotika som blir systemisk er usannsynlig å utløse en følsomhetsreaksjon, men den potensielle risikoen må vurderes.

Menneskelig fosterhinne mangler immunogenisitet, og hornhinnen har immunprivilegier. Det er trygt å si at over 1 million prosedyrer for transplantasjon av fosterhinnemembraner har blitt utført over hele verden. Imidlertid er det ikke rapportert litteraturbevis for at fosterhinnemembraner utløser en immunrespons på øyeoverflaten, selv etter gjentatt påføring fra forskjellige givere. Derfor, selv om den potensielle risikoen fortsatt må vurderes og forklares for pasientene, er risikoen for sensitivitet lav. Der pasienten behandles i klinikken med Omnigen, påført OmniLenz BCL, kan transplantasjonen raskt fjernes dersom en respons skulle oppstå.

Omnigen behandles ved bruk av Raffinose, et vanlig lyoprotectant som brukes i bevaring av celler og vev, og gir hypertonisitet for celletørking. Det er ikke rapportert litteraturbevis for noen tilfeller av følsomhet for raffinosepentahydrat.

Prøvedesignet er valgt for å gjenspeile anbefalingene fra Design and Conduct of Clinical Trials: Report of the Clinical Trials Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Denne uttalte at "den mest ønskelige utformingen av en klinisk studie er en prospektiv, randomisert, dobbeltmasket, placebo- eller vehikelkontrollert parallellgruppe eller crossover-studie".

Kontrollarmen er valgt av følgende grunner:

i) Intervensjonen som studeres består av to elementer; den tiltenkte fosterhinnen (Omnigen), og en modifisert bandasjekontaktlinse (OmniLenz BCL) som brukes til å holde amnion på plass, men som kan ha en indirekte fordel. Derfor kan enhver endring potensielt skyldes enten elementet eller en kombinasjon av begge.

ii) Bruk av bandasjekontaktlinser er en anerkjent behandlingstilnærming for DED. og representerer en eksisterende standard for omsorg. OmniLenz BCL-behandling alene anses å tilsvare en bandasjekontaktlinse.

iii) Plassering av OmniLenz BCL vil være åpenbar for pasienten. Bruken av en OmniLenz BCL uten Omnigen vil gjøre det mulig for pasienten å forbli maskert til å motta undersøkelsesintervensjonen.