Dry Eye OmniLenz Applicazione dello studio di ricerca Omnigen (DOORS)

Il rapporto TFOS DEWS II ridefinisce l'occhio secco come:

"... una malattia multifattoriale della superficie oculare caratterizzata da una perdita di omeostasi del film lacrimale e accompagnata da sintomi oculari, in cui l'instabilità e l'iperosmolarità del film lacrimale, l'infiammazione e il danno della superficie oculare e le anomalie neurosensoriali giocano un ruolo eziologico. La malattia dell'occhio secco (DED) è un problema globale che affligge almeno 344 milioni di persone in tutto il mondo ed è una delle cause più frequenti di visite dei pazienti agli oculisti. Tuttavia, l'epidemiologia della DED continua a rappresentare una sfida a causa della mancanza di una definizione standardizzata a livello mondiale. La prevalenza della DED, con e senza sintomi, varia dal 5 al 50%.

L'iperosmolarità lacrimale, così come i mediatori dell'infiammazione, possono indurre sintomi di DED e causare danni alle cellule epiteliali, ai microvilli superficiali, alla funzione di barriera, al glicocalice e alle cellule caliciformi. Il danno delle cellule epiteliali, le anomalie dello strato lipidico e dell'ammiccamento, il glicocalice difettoso, la perdita di mucina gel e la riduzione del volume lacrimale possono provocare la perdita di lubrificazione tra il globo e le palpebre, con conseguente aumento dell'attrito e anche dei sintomi.

L'infiammazione della superficie oculare può causare l'inibizione della secrezione lacrimale e la perdita della funzione di barriera epiteliale sulla superficie oculare. La rottura del film lacrimale, che porta all'iperosmolarità localizzata, può provocare danni alla superficie oculare direttamente o attraverso la cascata di infiammazione che avvia. Anche una migliore comprensione del ruolo dell'infiammazione subclinica nelle prime fasi della DED richiede ulteriori studi.

La membrana amniotica (AM) è stata utilizzata per molti anni come adiuvante per la guarigione dei tessuti, con il primo uso registrato da Davis nel 1910 durante il trapianto di pelle e negli anni '30 da Sorsby per lesioni chimiche all'occhio. Da allora il trapianto di membrana amniotica umana è stato utilizzato per molte indicazioni oftalmiche. I rapporti descrivono la sua efficacia nel ricostruire una superficie corneale gravemente danneggiata da agenti chimici, promuovendo la guarigione di difetti epiteliali corneali persistenti, migliorando il successo della chirurgia di ricostruzione della superficie corneale e sostituendo gli autoinnesti congiuntivali dopo l'escissione di pterigio o la rimozione di lesioni congiuntivali.

La AM umana ha proprietà antibatteriche, antiangiogeniche, antinfiammatorie e antifibroblastiche. Queste caratteristiche possono svolgere un ruolo nell'uso dell'AM nel trattamento della DED. Un recente studio pubblicato da McDonald e colleghi nel 2018 condotto su 84 pazienti (97 occhi) sottoposti a trattamento AM crioconservato (Prokera) in aggiunta alla precedente gestione medica massimale ha dimostrato una superficie oculare migliorata insieme a una notevole riduzione della gravità del punteggio DEWS complessivo fino a tre mesi dopo il trattamento. Si noti che il punteggio DEWS non è un approccio di valutazione comune (al contrario del punteggio OSDI) ma è indicativo del fatto che la membrana amniotica può avere un effetto positivo sull'occhio secco.

Omnigen è una membrana amniotica disidratata derivata da fonti umane e certificata dalla UK Human Tissue Authority. Offre significativi vantaggi potenziali rispetto all'AM crioconservata, come la capacità di conservare a temperatura ambiente e di creare opzioni di applicazione ottimali come dischi circolari anziché quadrati. Ancora più importante, è stato dimostrato che Omnigen conserva più biochimica dell'AM durante l'elaborazione, il che a sua volta dovrebbe produrre risultati clinici migliori. Omnigen è concesso in licenza per l'applicazione umana ed è regolamentato dalla Human Tissue Authority (HTA). NuVision ha fornito oltre 5.000 trattamenti Omnigen per uso oftalmologico, senza alcuna segnalazione di eventi avversi (segnalazione di un prerequisito dell'HTA).

NuVision Biotherapies detiene licenze di stabilimento sotto l'HTA (Human Tissue Authority) che monitorano e garantiscono che i servizi e le strutture siano conformi alle buone pratiche di fabbricazione. Molti degli standard applicati sono al di sopra e al di là del minimo richiesto dalla legislazione e dalla regolamentazione europea/britannica. Il tessuto donato viene raccolto in modo asettico nelle sale operatorie del SSN secondo i protocolli approvati dall'HTA. Questi protocolli includono il consenso e il test del donatore, la quarantena e il rilascio del prodotto per uso clinico. Una volta raccolto, il tessuto donato viene processato in strutture dedicate di Grado A e decontaminato utilizzando un cocktail antibiotico. I singoli pezzi di Omnigen vengono inoltre tagliati e confezionati in ambienti controllati che vengono regolarmente valutati dall'HTA. I prodotti finali vengono valutati attraverso procedure di controllo della qualità che includono l'esame visivo individuale e rilasciati solo alle unità che firmano e applicano l'accordo di fornitura di tessuti approvato dall'HTA. Ciò consente la completa tracciabilità dal donatore ai pazienti.

Durante la produzione, i singoli pezzi di Omnigen vengono contrassegnati utilizzando una penna chirurgica con un logo che consente ai medici di determinare il corretto orientamento di Omnigen. Per l'uso con OmniLenz BCL, il lato epiteliale del tessuto deve essere rivolto verso la superficie oculare.

I pezzi di Omnigen sono confezionati singolarmente in una confezione piatta e sterile. Ogni confezione è chiaramente etichettata secondo gli standard HTA, compresi i numeri dei singoli articoli oltre ai dettagli del lotto. Il prodotto non è irradiato e rimarrà sterile fino all'apertura. Omnigen viene conservato a temperatura ambiente, il che semplifica la logistica. NuVision offre consulenza e attrezzature alle unità che ricevono Omnigen, ma molte unità, incluso il centro di sperimentazione, possiedono le proprie licenze. Ciò significa che sono anche controllati e soggetti a ispezione da parte dell'HTA. All'interno della confezione sono racchiusi moduli di segnalazione di eventi o reazioni avverse e avvisi che, qualora si verificassero tali eventi, telefonino immediatamente a NuVision. Ad oggi non sono stati segnalati casi di danni ai pazienti causati dall'applicazione di Omnigen.

OmniLenz è un BCL su misura progettato per consentire l'applicazione di Omnigen senza la necessità di suture o colla. OmniLenz BCL è una lente marcata CE, modificata da una lente standard prodotta da Menicon, che è stata utilizzata per trattare milioni di persone in tutto il mondo. Le modifiche sono piccoli aggiustamenti alla geometria posteriore della lente per consentire l'inserimento di OmniLenz BCL sopra l'amnion. Questo sviluppo ha creato l'opportunità clinica di trattare numerose condizioni cliniche con AM in un ambiente clinico, piuttosto che in un ambiente chirurgico. È stato progettato per soddisfare le esigenze dei pazienti tra cui comfort, estetica e trasparenza.

Ad oggi sono state utilizzate oltre 900 applicazioni in clinica, senza sutura, di Omnigen utilizzando OmniLenz BCL, principalmente per il trattamento di gravi difetti epiteliali persistenti e condizioni di infiammazione oculare, inclusa la DED.

Lo studio DOORS proposto mira a esaminare l'impatto dell'applicazione di Omnigen nella clinica senza suture, per i pazienti affetti da DED da moderata a grave. Mira in particolare a esaminare l'impatto sia sui sintomi che sulla patologia, comprese le misurazioni della qualità della vita (QoL) e i marcatori clinici rilevanti della progressione della malattia. Di particolare rilievo è una misurazione dell'osmolarità del film lacrimale, i cui dati mancano attualmente nella maggior parte degli studi fino ad oggi.

L'Ocular Surface Disease Index (OSDI), sviluppato dall'Outcomes Research Group di Allergan Inc (Irvine, Calif), è un questionario di 12 domande progettato per fornire una rapida valutazione dei sintomi di irritazione oculare coerenti con la malattia dell'occhio secco e il loro impatto sul funzionamento legato alla vista.

Rischi del trattamento

La membrana amniotica è un tessuto umano e come tale comporta un rischio di infezione associato alla ricezione di tessuto umano. Questi sono stati ridotti almeno di:

• Attenta selezione dei donatori tramite valutazione medica da parte di personale clinico qualificato
• Test per malattie infettive
• Omnigen proviene da donatori che risultano negativi al test per virus dell'immunodeficienza umana, virus dell'epatite B, virus dell'epatite C, virus T-linfotropico umano 1 (HTLV-I), sifilide, citomegalovirus
• Recupero asettico da donatore vivente
• Lavorazione in camere bianche di grado A
• Riduzione dell'agente patogeno mediante decontaminazione utilizzando un cocktail antibiotico durante la lavorazione
• Le fasi del controllo di qualità dalla donazione fino al confezionamento finale eseguite da personale addestrato In particolare, i rischi dell'uso di qualsiasi tessuto umano, o prodotto derivato da tessuti, devono sempre considerare il rischio di infezione da prioni. È noto che i prioni causano la variante della malattia di Creutzfeldt-Jakob (vCJD). La CJD è una condizione degenerativa umana rara e fatale che può essere sporadica, ereditaria (familiare), iatrogena o variante. Un'analisi di tutti i 177 casi di vCJD nel Regno Unito segnalati fino a dicembre 2013 alla ricerca della possibilità di trasmissione di vCJD attraverso il trapianto di organi/tessuti nel Regno Unito non ha fornito prove di vCJD associata a trapianto nel Regno Unito. Pertanto, questa evidenza suggerisce che i precedenti fattori del Regno Unito come rischio di contaminazione da CJD sono minimi o inesistenti.

Omnigen viene elaborato utilizzando i seguenti antibiotici:

• Gentamicina 200 mg/ml
• Imipenem 10 mg/ml
• Nistatina 125.000 U/ml
• Polimixina B 10 mg/ml
• Vancomicina 2,5 µg/ml I pazienti con sensibilità agli antibiotici devono essere identificati e valutati di conseguenza. I livelli di antibiotici in Omnigen sono relativamente bassi. Quando viene rilasciato dal tessuto, la maggior parte verrà lavata dalla superficie dell'occhio dalla produzione di lacrime e dal battito delle palpebre. Tuttavia, la ricerca ha dimostrato che quando i farmaci nelle lacrime entrano in contatto con la mucosa nasale vascolare, può verificarsi l'assorbimento nel flusso sanguigno. È improbabile che la quantità "una tantum" di antibiotico che diventa sistemica susciti una reazione di sensibilità, ma è necessario considerare il rischio potenziale.

La membrana amniotica umana manca di immunogenicità e la cornea ha privilegi immunitari. È sicuro affermare che in tutto il mondo sono state eseguite oltre 1 milione di procedure di trapianto di membrana amniotica. Tuttavia, non vi è alcuna evidenza in letteratura che la membrana amniotica susciti una risposta immunitaria sulla superficie oculare, anche dopo ripetute applicazioni da diversi donatori. Pertanto, sebbene il rischio potenziale debba ancora essere considerato e spiegato ai pazienti, il rischio di sensibilità è basso. Se il paziente è trattato in clinica con Omnigen, applicato con OmniLenz BCL, il trapianto può essere rimosso rapidamente in caso di risposta.

Omnigen viene elaborato utilizzando Raffinose un comune lioprotettore utilizzato nella conservazione di cellule e tessuti, fornendo ipertonicità per l'essiccazione cellulare. Non ci sono prove riportate in letteratura di casi di sensibilità al raffinosio pentaidrato.

Il disegno dello studio è stato selezionato per riflettere le raccomandazioni di Design and Conduct of Clinical Trials: Report of the Clinical Trials Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ciò affermava che "il disegno più desiderabile di una sperimentazione clinica è uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli controllato con placebo o veicolo o crossover".

Il braccio di controllo è stato scelto per i seguenti motivi:

i) L'intervento oggetto di studio comprende due elementi; la membrana amniotica prevista (Omnigen) e una lente a contatto per bendaggio modificata (OmniLenz BCL) che viene utilizzata per mantenere l'amnio in posizione ma può avere un beneficio indiretto. Pertanto, qualsiasi modifica potrebbe potenzialmente essere dovuta a uno degli elementi o a una combinazione di entrambi.

ii) L'uso di lenti a contatto con bendaggio è un approccio terapeutico riconosciuto per la DED. e rappresenta uno standard di cura esistente. Il trattamento OmniLenz BCL da solo è considerato equivalente a una lente a contatto con bendaggio.

iii) Il posizionamento di OmniLenz BCL sarà ovvio per il paziente. L'applicazione di un OmniLenz BCL senza Omnigen consentirà al paziente di non ricevere l'intervento investigativo.