Dry Eye OmniLenz Toepassing van Omnigen Research Study (DOORS)

Het TFOS DEWS II-rapport herdefinieert droge ogen als:

"... een multifactoriële ziekte van het oogoppervlak die wordt gekenmerkt door een verlies van homeostase van de traanfilm en gepaard gaat met oculaire symptomen, waarbij instabiliteit en hyperosmolariteit van de traanfilm, ontsteking en beschadiging van het oogoppervlak en neurosensorische afwijkingen een etiologische rol spelen." Droge-ogenziekte (DED) is een wereldwijd probleem, waaraan minstens 344 miljoen mensen wereldwijd lijden, en is een van de meest voorkomende oorzaken van bezoeken van patiënten aan opticiens. De epidemiologie van DED blijft echter een uitdaging vanwege het ontbreken van een gestandaardiseerde wereldwijde definitie. De prevalentie van DED, met en zonder symptomen, varieert van 5 tot 50%.

Traanhyperosmolariteit, evenals ontstekingsmediatoren, kunnen DED-symptomen veroorzaken en schade veroorzaken aan epitheelcellen, microvilli aan het oppervlak, barrièrefunctie, de glycocalyx en slijmbekercellen. Epitheelcelbeschadiging, lipidenlaag en knipperafwijkingen, defecte glycocalyx, verlies van gelmucine en vermindering van het traanvolume kunnen leiden tot verlies van smering tussen de oogbol en oogleden, resulterend in verhoogde wrijving en ook symptomen.

Ontsteking van het oogoppervlak kan remming van de traansecretie en verlies van epitheliale barrièrefunctie aan het oogoppervlak veroorzaken. Het uiteenvallen van de traanfilm, wat leidt tot gelokaliseerde hyperosmolariteit, kan leiden tot schade aan het oogoppervlak, hetzij rechtstreeks, hetzij door de cascade van ontstekingen die het op gang brengt. Een beter begrip van de rol van subklinische ontsteking in de vroege stadia van DED rechtvaardigt ook verder onderzoek.

Vruchtwatermembraan (AM) wordt al vele jaren gebruikt als adjuvans voor weefselgenezing, met het eerste geregistreerde gebruik door Davis in 1910 tijdens huidtransplantatie en in de jaren dertig door Sorsby voor chemische verwondingen aan het oog. Transplantatie van menselijk amnionmembraan is sindsdien voor veel oogheelkundige indicaties gebruikt. Rapporten beschrijven de doeltreffendheid ervan bij het reconstrueren van een hoornvliesoppervlak dat ernstig is beschadigd door chemische middelen, het bevorderen van de genezing van hardnekkige hoornvliesepitheeldefecten, het vergroten van het succes van reconstructiechirurgie van het hoornvliesoppervlak en het vervangen van conjunctivale autotransplantaten na excisie van pterygium of verwijdering van conjunctivale laesies.

Human AM heeft antibacteriële, anti-angiogene, ontstekingsremmende en anti-fibroblastische eigenschappen. Deze kenmerken kunnen een rol spelen bij het gebruik van AM bij de behandeling van DED. Een recente studie, gepubliceerd door McDonald en collega's in 2018, uitgevoerd bij 84 patiënten (97 ogen) die gecryopreserveerde AM-behandeling (Prokera) kregen naast eerdere maximale medische behandeling, toonde een verbeterd oogoppervlak aan samen met een opmerkelijke vermindering van de ernst van de algehele DEWS-score tot drie maanden na de behandeling. Let op: de DEWS-score is geen gebruikelijke beoordelingsbenadering (in tegenstelling tot de OSDI-score), maar geeft aan dat het amnionmembraan een positief effect kan hebben bij droge ogen.

Omnigen is een gedehydrateerd amnionmembraan afkomstig van menselijke bronnen en gecertificeerd door de Britse Human Tissue Authority. Het biedt aanzienlijke potentiële voordelen in vergelijking met gecryopreserveerde AM, zoals de mogelijkheid om bij kamertemperatuur te bewaren en om optimale toepassingsopties te creëren, zoals ronde schijven in plaats van vierkante. Wat nog belangrijker is, is dat Omnigen heeft aangetoond dat het meer van de biochemie van AM behoudt tijdens de verwerking, wat op zijn beurt zou moeten leiden tot verbeterde klinische resultaten. Omnigen heeft een licentie voor toepassing op de mens en wordt gereguleerd door de Human Tissue Authority (HTA). NuVision heeft meer dan 5.000 Omnigen-behandelingen geleverd voor gebruik in de oogheelkunde, zonder meldingen van bijwerkingen (rapportage een vereiste van de HTA).

NuVision Biotherapies heeft vestigingsvergunningen onder de HTA (Human Tissue Authority) die toezicht houdt op en ervoor zorgt dat de diensten en faciliteiten voldoen aan Good Manufacturing Practice. Veel van de toegepaste normen gaan verder dan het minimum vereist door de Europese/Britse wet- en regelgeving. Het gedoneerde weefsel wordt aseptisch verzameld in operatiekamers van de NHS volgens protocollen die zijn goedgekeurd door de HTA. Deze protocollen omvatten toestemming van de donor en testen, quarantaine en vrijgave van het product voor klinisch gebruik. Eenmaal verzameld, wordt het gedoneerde weefsel verwerkt in speciale klasse A-faciliteiten en ontsmet met behulp van een antibioticacocktail. De afzonderlijke Omnigen-stukken worden ook gesneden en verpakt in gecontroleerde omgevingen die regelmatig worden beoordeeld door de HTA. De eindproducten worden beoordeeld door middel van kwaliteitscontroleprocedures, waaronder individueel visueel onderzoek, en worden alleen vrijgegeven aan eenheden die de HTA-goedgekeurde weefselleveringsovereenkomst ondertekenen en toepassen. Dit maakt volledige traceerbaarheid van donor tot patiënt mogelijk.

Tijdens de productie worden individuele Omnigen-stukken gemarkeerd met een chirurgische pen met een logo waarmee clinici de juiste oriëntatie van Omnigen kunnen bepalen. Voor gebruik met OmniLenz BCL moet de epitheelzijde van het weefsel naar het oogoppervlak gericht zijn.

Omnigen-stukken zijn afzonderlijk verpakt in een platte, steriele verpakking. Elke verpakking is duidelijk gelabeld volgens de HTA-normen, inclusief individuele itemnummers naast batchdetails. Het product wordt niet bestraald en blijft steriel totdat het wordt geopend. Omnigen wordt bij kamertemperatuur bewaard, wat de logistiek vereenvoudigt. NuVision biedt zowel advies als apparatuur aan eenheden die Omnigen ontvangen, maar veel eenheden, waaronder het proefcentrum, hebben hun eigen vergunning. Dit betekent dat ze ook worden gecontroleerd en onderworpen aan inspectie door de HTA. In de verpakking zitten formulieren voor het melden van ongewenste voorvallen of reacties en het advies om NuVision onmiddellijk te bellen als een dergelijke gebeurtenis zich voordoet. Tot op heden zijn er hier geen gemelde gevallen van patiëntschade veroorzaakt door de toepassing van Omnigen.

OmniLenz is een op maat gemaakte BCL die is ontworpen om de toepassing van Omnigen mogelijk te maken zonder hechtingen of lijm. OmniLenz BCL is een CE-gemarkeerde lens, gemodificeerd van een standaardlens geproduceerd door Menicon, die is gebruikt om miljoenen mensen over de hele wereld te behandelen. De aanpassingen zijn kleine aanpassingen aan de achterste geometrie van de lens, zodat OmniLenz BCL over de amnion kan worden ingebracht. Deze ontwikkeling heeft de klinische mogelijkheid gecreëerd om tal van klinische aandoeningen met AM te behandelen in een klinische omgeving in plaats van in een chirurgische setting. Het is ontworpen om te voldoen aan de behoeften van patiënten, waaronder comfort, esthetiek en transparantie.

Tot op heden zijn er meer dan 900 hechtingenloze toepassingen van Omnigen met behulp van OmniLenz BCL in de kliniek gebruikt, voornamelijk voor de behandeling van ernstige aanhoudende epitheeldefecten en oculaire ontstekingsaandoeningen, waaronder DED.

De voorgestelde DOORS-studie heeft tot doel de impact te onderzoeken van het toepassen van Omnigen in de kliniek zonder hechtingen, voor patiënten met matige tot ernstige DED. Het heeft met name tot doel de impact op zowel symptomen als pathologie te onderzoeken, inclusief metingen van kwaliteit van leven (QoL) en relevante klinische markers van ziekteprogressie. Van bijzonder belang is een meting van de osmolariteit van de traanfilm, waarvan de gegevens tot nu toe in de meeste studies ontbreken.

De Ocular Surface Disease Index (OSDI), ontwikkeld door de Outcomes Research Group van Allergan Inc (Irvine, Californië), is een vragenlijst met 12 items die is ontworpen om een ​​snelle beoordeling te geven van de symptomen van oculaire irritatie die consistent zijn met droge ogen en hun impact over zichtgerelateerd functioneren.

Risico's van behandeling

Vruchtwatermembraan is een menselijk weefsel en brengt als zodanig een risico op infectie met zich mee in verband met het ontvangen van menselijk weefsel. Deze zijn in ieder geval verminderd met:

• Zorgvuldige donorselectie via medische beoordeling door getraind klinisch personeel
• Testen op infectieziekten
• Omnigen is van donoren die negatief testen op humaan immunodeficiëntievirus, hepatitis B-virus, hepatitis C-virus, humaan T-lymfotroop virus 1 (HTLV-I), syfilis, cytomegalovirus
• Aseptische afname van levende donoren
• Verwerking in schone kamers van klasse A
• Reductie van ziekteverwekkers door ontsmetting met behulp van een antibioticacocktail tijdens de verwerking
• Kwaliteitscontrolestappen van donatie tot uiteindelijke verpakking, uitgevoerd door getraind personeel. Met name bij de risico's van het gebruik van menselijk weefsel of van weefsel afgeleid product moet altijd rekening worden gehouden met het risico van prioninfectie. Van prionen is bekend dat ze de variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (vCJD) veroorzaken. CJD is een zeldzame en fatale menselijke degeneratieve aandoening die sporadisch, overgeërfd (familiair), iatrogeen of variant kan zijn. Een analyse van alle 177 vCJD-gevallen in het VK die tot december 2013 zijn gemeld, waarbij werd gezocht naar de mogelijkheid van vCJD-overdracht via orgaan-/weefseltransplantatie in het VK, leverde geen bewijs op voor transplantatie-geassocieerde vCJD in het VK. Daarom suggereert dit bewijs dat eerdere Britse factoren als risico op CJD-besmetting minimaal tot niet-bestaand zijn.

Omnigen wordt verwerkt met behulp van de volgende antibiotica:

• Gentamycine 200 mg/ml
• Imipenem 10 mg/ml
• Nystatine 125.000 E/ml
• Polymyxine B 10 mg/ml
• Vancomycine 2,5 µg/ml Patiënten met gevoeligheid voor antibiotica moeten worden geïdentificeerd en overeenkomstig worden beoordeeld. Het antibioticumgehalte in Omnigen is relatief laag. Wanneer het uit het weefsel wordt vrijgegeven, zal het meeste van het oogoppervlak worden gewassen door traanproductie en knipperen. Onderzoek heeft echter aangetoond dat wanneer geneesmiddelen in tranen in contact komen met het vasculaire neusslijmvlies, opname in de bloedbaan kan optreden. De 'eenmalige' hoeveelheid antibioticum die systemisch wordt, zal waarschijnlijk geen gevoeligheidsreactie opwekken, maar het potentiële risico moet worden overwogen.

Het menselijk amnionmembraan mist immunogeniciteit en het hoornvlies heeft immuunprivilege. Het is veilig om te zeggen dat er wereldwijd meer dan 1 miljoen amnionmembraantransplantatieprocedures zijn uitgevoerd. Er is echter geen gerapporteerd literatuurbewijs dat amnionmembraan een immuunrespons opwekt aan het oogoppervlak, zelfs na herhaalde toediening door verschillende donoren. Daarom, hoewel het potentiële risico nog steeds moet worden overwogen en aan de patiënten moet worden uitgelegd, is het risico op gevoeligheid laag. Als de patiënt in de kliniek wordt behandeld met Omnigen, toegepast met OmniLenz BCL, kan het transplantaat snel worden verwijderd als zich een reactie voordoet.

Omnigen wordt verwerkt met behulp van Raffinose, een veelgebruikte lyoprotectant die wordt gebruikt bij het behoud van cellen en weefsels, en zorgt voor hypertoniciteit voor celuitdroging. Er is geen gerapporteerd literatuurbewijs van gevallen van gevoeligheid voor raffinosepentahydraat.

De onderzoeksopzet is gekozen om de aanbevelingen van Design and Conduct of Clinical Trials: Report of the Clinical Trials Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007) weer te geven. Hierin stond dat "het meest wenselijke ontwerp van een klinische studie een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo- of voertuiggecontroleerde parallelle groep of cross-over studie is".

Er is gekozen voor de bedieningsarm om de volgende redenen:

i) De onderzochte interventie bestaat uit twee elementen; het beoogde amnionmembraan (Omnigen) en een gemodificeerde verbandlens (OmniLenz BCL) die wordt gebruikt om het amnion op zijn plaats te houden, maar die een indirect voordeel kan hebben. Daarom kan elke wijziging mogelijk het gevolg zijn van een van de elementen of een combinatie van beide.

ii) Het gebruik van verbandlenzen is een erkende behandelingsmethode voor DED. en vertegenwoordigt een bestaande zorgstandaard. OmniLenz BCL-behandeling alleen wordt beschouwd als gelijkwaardig aan een verbandlens.

iii) De plaatsing van de OmniLenz BCL is duidelijk voor de patiënt. De toepassing van een OmniLenz BCL zonder Omnigen stelt de patiënt in staat om gemaskeerd te blijven voor het ontvangen van de onderzoeksinterventie.