Trockenes Auge OmniLenz-Anwendung der Omnigen-Forschungsstudie (DOORS)

Der TFOS DEWS II-Bericht definiert das Trockene Auge neu als:

"... eine multifaktorielle Erkrankung der Augenoberfläche, gekennzeichnet durch einen Verlust der Homöostase des Tränenfilms und begleitet von Augensymptomen, bei der Tränenfilminstabilität und Hyperosmolarität, Entzündung und Schädigung der Augenoberfläche sowie neurosensorische Anomalien eine ätiologische Rolle spielen. Trockenes Auge (DED) ist ein globales Problem, von dem weltweit mindestens 344 Millionen Menschen betroffen sind, und ist eine der häufigsten Ursachen für Patientenbesuche bei Augenärzten. Die Epidemiologie des Trockenen Auges bleibt jedoch aufgrund des Fehlens einer standardisierten weltweiten Definition weiterhin eine Herausforderung. Die Prävalenz von KCS, mit und ohne Symptome, reicht von 5 bis 50 %.

Tränenhyperosmolarität sowie Entzündungsmediatoren können KCS-Symptome induzieren und Epithelzellen, Oberflächenmikrovilli, Barrierefunktion, Glykokalyx und Becherzellen schädigen. Schäden an Epithelzellen, Anomalien der Lipidschicht und des Blinzelns, defekte Glykokalyx, Verlust von Gelschleim und Verringerung des Tränenvolumens können zu einem Verlust der Schmierung zwischen Augapfel und Augenlidern führen, was zu erhöhter Reibung und auch zu Symptomen führt.

Eine Entzündung der Augenoberfläche kann eine Hemmung der Tränensekretion und einen Verlust der epithelialen Barrierefunktion an der Augenoberfläche verursachen. Das Aufreißen des Tränenfilms, das zu einer lokalisierten Hyperosmolarität führt, kann entweder direkt oder durch die dadurch ausgelöste Entzündungskaskade zu einer Schädigung der Augenoberfläche führen. Ein verbessertes Verständnis der Rolle der subklinischen Entzündung in den frühen Stadien des Trockenen Auges rechtfertigt ebenfalls weitere Studien.

Amnionmembran (AM) wird seit vielen Jahren als Adjuvans für die Gewebeheilung verwendet, wobei die erste aufgezeichnete Verwendung von Davis 1910 während einer Hauttransplantation und in den 1930er Jahren von Sorsby für chemische Verletzungen des Auges aufgezeichnet wurde. Die Transplantation der menschlichen Amnionmembran wurde seitdem für viele ophthalmologische Indikationen verwendet. Berichte beschreiben seine Wirksamkeit bei der Rekonstruktion einer durch chemische Mittel schwer geschädigten Hornhautoberfläche, der Förderung der Heilung von anhaltenden Hornhautepitheldefekten, der Verbesserung des Erfolgs von chirurgischen Eingriffen zur Wiederherstellung der Hornhautoberfläche und dem Ersatz von Bindehaut-Autotransplantaten nach der Exzision des Pterygiums oder der Entfernung von Bindehautläsionen.

Menschliches AM hat antibakterielle, antiangiogene, entzündungshemmende und antifibroblastische Eigenschaften. Diese Eigenschaften können bei der Anwendung von AM bei der Behandlung von KCS eine Rolle spielen. Eine kürzlich von McDonald und Kollegen im Jahr 2018 veröffentlichte Studie, die an 84 Patienten (97 Augen) durchgeführt wurde, die eine kryokonservierte AM-Behandlung (Prokera) zusätzlich zu einer vorherigen maximalen medizinischen Behandlung erhielten, zeigte eine verbesserte Augenoberfläche zusammen mit einer bemerkenswerten Verringerung des Schweregrads des Gesamt-DEWS-Scores bis zu drei Monate nach der Behandlung. Beachten Sie, dass der DEWS-Score kein üblicher Bewertungsansatz ist (im Gegensatz zum OSDI-Score), aber darauf hinweist, dass die Amnionmembran eine positive Wirkung auf das Trockene Auge haben kann.

Omnigen ist eine dehydrierte Amnionmembran, die aus menschlichen Quellen stammt und von der UK Human Tissue Authority zertifiziert wurde. Es bietet erhebliche potenzielle Vorteile im Vergleich zu kryokonserviertem AM, wie z. B. die Möglichkeit, bei Raumtemperatur zu lagern und optimale Anwendungsmöglichkeiten wie kreisförmige Scheiben anstelle von Quadraten zu schaffen. Noch wichtiger ist, dass Omnigen nachweislich einen größeren Teil der Biochemie von AM während der Verarbeitung bewahrt, was wiederum zu verbesserten klinischen Ergebnissen führen sollte. Omnigen ist für die Anwendung am Menschen zugelassen und wird von der Human Tissue Authority (HTA) reguliert. NuVision hat über 5.000 Omnigen-Behandlungen für die Augenheilkunde geliefert, ohne dass Berichte über unerwünschte Ereignisse aufgetreten sind (die Berichterstattung ist eine Voraussetzung des HTA).

NuVision Biotherapies besitzt Niederlassungslizenzen unter der HTA (Human Tissue Authority), die die Dienstleistungen und Einrichtungen überwachen und sicherstellen, dass sie der guten Herstellungspraxis entsprechen. Viele der angewandten Standards gehen über das von der europäischen/britischen Gesetzgebung und Regulierung geforderte Minimum hinaus. Das gespendete Gewebe wird gemäß den von der HTA genehmigten Protokollen aseptisch in NHS-Operationssälen gesammelt. Diese Protokolle umfassen Spendereinwilligung und Tests, Quarantäne und Freigabe des Produkts für den klinischen Gebrauch. Nach der Entnahme wird das gespendete Gewebe in speziellen Einrichtungen der Klasse A verarbeitet und mit einem Antibiotika-Cocktail dekontaminiert. Die einzelnen Omnigen-Stücke werden auch in kontrollierten Umgebungen geschnitten und verpackt, die regelmäßig von der HTA bewertet werden. Die Endprodukte werden durch Qualitätskontrollverfahren, einschließlich individueller Sichtprüfung, bewertet und nur an Einheiten freigegeben, die die von der HTA genehmigte Gewebeliefervereinbarung unterzeichnen und anwenden. Dies ermöglicht eine vollständige Rückverfolgbarkeit vom Spender bis zum Patienten.

Während der Produktion werden einzelne Omnigen-Stücke mit einem chirurgischen Stift mit einem Logo markiert, das es Ärzten ermöglicht, die korrekte Ausrichtung von Omnigen zu bestimmen. Für die Verwendung mit OmniLenz BCL sollte die epitheliale Seite des Gewebes zur Augenoberfläche zeigen.

Omnigen-Stücke sind einzeln in flachen, sterilen Verpackungen verpackt. Jede Packung ist nach HTA-Standards eindeutig gekennzeichnet, einschließlich individueller Artikelnummern sowie Chargendetails. Das Produkt wird nicht bestrahlt und bleibt bis zum Öffnen steril. Omnigen wird bei Raumtemperatur gelagert, was die Logistik vereinfacht. NuVision bietet Einheiten, die Omnigen erhalten, sowohl Beratung als auch Ausrüstung an, aber viele Einheiten, einschließlich des Versuchszentrums, besitzen ihre eigenen Lizenzen. Das bedeutet, dass sie auch von der HTA kontrolliert und kontrolliert werden. Der Verpackung sind Formulare zum Melden von unerwünschten Ereignissen oder Reaktionen beigelegt sowie Hinweise, dass Sie NuVision unverzüglich anrufen sollten, falls ein solches Ereignis auftritt. Bis heute gibt es hier keine gemeldeten Fälle von Patientenschäden, die durch die Anwendung von Omnigen verursacht wurden.

OmniLenz ist ein maßgeschneidertes BCL, das entwickelt wurde, um die Anwendung von Omnigen ohne die Notwendigkeit von Nähten oder Kleber zu ermöglichen. OmniLenz BCL ist eine CE-gekennzeichnete Linse, die aus einer von Menicon hergestellten Standardlinse modifiziert wurde, die zur Behandlung von Millionen von Menschen weltweit verwendet wurde. Bei den Modifikationen handelt es sich um geringfügige Anpassungen an der hinteren Geometrie der Linse, damit OmniLenz BCL über dem Amnion eingesetzt werden kann. Diese Entwicklung hat die klinische Möglichkeit geschaffen, zahlreiche klinische Zustände mit AM in einer klinischen Umgebung und nicht in einem chirurgischen Umfeld zu behandeln. Es wurde entwickelt, um die Bedürfnisse der Patienten in Bezug auf Komfort, Ästhetik und Transparenz zu erfüllen.

Bisher wurden in der Klinik über 900 nahtlose Anwendungen von Omnigen mit OmniLenz BCL durchgeführt, hauptsächlich zur Behandlung schwerer persistierender Epitheldefekte und okulärer Entzündungszustände, einschließlich KCS.

Die vorgeschlagene DOORS-Studie zielt darauf ab, die Auswirkungen der Anwendung von Omnigen in der Klinik ohne Nähte bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer KCS zu untersuchen. Es zielt insbesondere darauf ab, die Auswirkungen sowohl auf Symptome als auch auf die Pathologie zu untersuchen, einschließlich Messungen der Lebensqualität (QoL) und relevanter klinischer Marker für den Krankheitsverlauf. Besonders hervorzuheben ist eine Messung der Tränenfilmosmolarität, deren Daten derzeit in den meisten Studien bisher fehlen.

Der Ocular Surface Disease Index (OSDI), entwickelt von der Outcomes Research Group bei Allergan Inc (Irvine, Kalifornien), ist ein 12-Punkte-Fragebogen, der entwickelt wurde, um eine schnelle Bewertung der Symptome von Augenreizungen im Zusammenhang mit dem Trockenen Auge und deren Auswirkungen zu ermöglichen auf das Sehvermögen.

Risiken der Behandlung

Amnionmembran ist ein menschliches Gewebe und birgt als solches ein Infektionsrisiko, das mit der Aufnahme von menschlichem Gewebe verbunden ist. Diese wurden mindestens reduziert um:

• Sorgfältige Spenderauswahl durch medizinische Beurteilung durch geschultes klinisches Personal
• Test auf Infektionskrankheiten
• Omnigen stammt von Spendern, die negativ auf das Humane Immundefizienzvirus, das Hepatitis-B-Virus, das Hepatitis-C-Virus, das humane T-lymphotrope Virus 1 (HTLV-I), Syphilis und das Cytomegalovirus getestet wurden
• Aseptische Entnahme von Lebendspendern
• Verarbeitung in Reinräumen der Klasse A
• Keimreduzierung durch Dekontamination mit einem Antibiotika-Cocktail während der Verarbeitung
• Qualitätskontrollschritte von der Spende bis zur Endverpackung, die von geschultem Personal durchgeführt werden. Insbesondere die Risiken der Verwendung von menschlichem Gewebe oder aus Gewebe gewonnenen Produkten müssen immer das Risiko einer Prioneninfektion berücksichtigen. Es ist bekannt, dass Prionen eine Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (vCJD) verursachen. CJD ist eine seltene und tödliche degenerative Erkrankung des Menschen, die sporadisch, vererbt (familiär), iatrogen oder als Variante auftreten kann. Eine Analyse aller 177 bis Dezember 2013 gemeldeten vCJK-Fälle im Vereinigten Königreich, bei der nach der Möglichkeit einer vCJK-Übertragung durch Organ-/Gewebetransplantation im Vereinigten Königreich gesucht wurde, ergab keinen Hinweis auf eine transplantationsassoziierte vCJD im Vereinigten Königreich. Daher deuten diese Beweise darauf hin, dass frühere britische Faktoren als Risiko für eine CJD-Kontamination minimal bis nicht existent sind.

Omnigen wird mit den folgenden Antibiotika verarbeitet:

• Gentamycin 200 mg/ml
• Imipenem 10 mg/ml
• Nystatin 125.000 Einheiten/ml
• Polymyxin B 10 mg/ml
• Vancomycin 2,5 µg/ml Patienten mit Antibiotika-Empfindlichkeit sollten identifiziert und entsprechend beurteilt werden. Die Antibiotikaspiegel in Omnigen sind relativ niedrig. Wenn sie aus dem Gewebe freigesetzt werden, werden die meisten durch Tränenproduktion und Blinzeln von der Augenoberfläche gespült. Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass es zu einer Absorption in den Blutkreislauf kommen kann, wenn Arzneimittel in Tränenflüssigkeit mit der vaskulären Nasenschleimhaut in Kontakt kommen. Es ist unwahrscheinlich, dass die „einmalige“ Menge eines Antibiotikums, das systemisch wird, eine Empfindlichkeitsreaktion hervorruft, aber das potenzielle Risiko muss berücksichtigt werden.

Der menschlichen Amnionmembran fehlt die Immunogenität, und die Hornhaut hat ein Immunprivileg. Man kann mit Sicherheit sagen, dass weltweit über 1 Million Fruchtwassertransplantationen durchgeführt wurden. Es gibt jedoch keinen Literaturnachweis dafür, dass Amnionmembran eine Immunantwort an der Augenoberfläche auslöst, selbst nach wiederholter Anwendung von verschiedenen Spendern. Obwohl das potenzielle Risiko immer noch berücksichtigt und den Patienten erklärt werden muss, ist das Risiko einer Empfindlichkeit daher gering. Wenn der Patient in der Klinik mit Omnigen behandelt wird, das mit OmniLenz BCL angewendet wird, kann das Transplantat schnell entfernt werden, falls eine Reaktion eintritt.

Omnigen wird unter Verwendung von Raffinose verarbeitet, einem gebräuchlichen Lyoschutzmittel, das bei der Konservierung von Zellen und Geweben verwendet wird und Hypertonizität für die Zellaustrocknung bietet. In der Literatur gibt es keine Hinweise auf Fälle von Empfindlichkeit gegenüber Raffinose-Pentahydrat.

Das Studiendesign wurde ausgewählt, um die Empfehlungen von Design and Conduct of Clinical Trials: Report of the Clinical Trials Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007) widerzuspiegeln. Darin heißt es, dass "das wünschenswerteste Design einer klinischen Studie eine prospektive, randomisierte, doppelblinde, placebo- oder vehikelkontrollierte Parallelgruppen- oder Crossover-Studie ist".

Der Querlenker wurde aus folgenden Gründen gewählt:

i) Die untersuchte Intervention umfasst zwei Elemente; die beabsichtigte Amnionmembran (Omnigen) und eine modifizierte Verbandskontaktlinse (OmniLenz BCL), die verwendet wird, um das Amnion an Ort und Stelle zu halten, aber einen indirekten Nutzen haben kann. Daher kann jede Änderung möglicherweise auf eines der Elemente oder eine Kombination aus beiden zurückzuführen sein.

ii) Die Verwendung von Verbandskontaktlinsen ist ein anerkannter Behandlungsansatz für KCS. und stellt einen bestehenden Versorgungsstandard dar. Die OmniLenz BCL-Behandlung allein wird als gleichwertig mit einer Verbandskontaktlinse betrachtet.

iii) Die Platzierung des OmniLenz BCL ist für den Patienten offensichtlich. Die Anwendung eines OmniLenz BCL ohne Omnigen ermöglicht es dem Patienten, gegenüber der Untersuchungsintervention maskiert zu bleiben.