Suche oko OmniLenz Zastosowanie badania Omnigen (DOORS)

Raport TFOS DEWS II redefiniuje zespół suchego oka jako:

"... wieloczynnikowa choroba powierzchni oka, charakteryzująca się utratą homeostazy filmu łzowego, z towarzyszącymi objawami ocznymi, w której role etiologiczne odgrywają niestabilność i hiperosmolarność filmu łzowego, zapalenie i uszkodzenie powierzchni oka oraz nieprawidłowości neurosensoryczne”. Zespół suchego oka (DED) jest problemem globalnym, dotykającym co najmniej 344 miliony ludzi na całym świecie i jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt pacjentów u lekarzy okulistów. Jednak epidemiologia DED nadal stanowi wyzwanie ze względu na brak ustandaryzowanej ogólnoświatowej definicji. Częstość występowania DED, z objawami i bez, waha się od 5 do 50%.

Hiperosmolarność łez, jak również mediatory zapalne, mogą wywoływać objawy DED i powodować uszkodzenie komórek nabłonka, mikrokosmków powierzchniowych, funkcji bariery, glikokaliksu i komórek kubkowych. Uszkodzenie komórek nabłonka, zaburzenia warstwy lipidowej i mrugania, wadliwy glikokaliks, utrata żelowej mucyny i zmniejszenie objętości łez mogą skutkować utratą nawilżenia między gałką oczną a powiekami, co skutkuje zwiększonym tarciem i objawami.

Zapalenie powierzchni oka może powodować zahamowanie wydzielania łez i utratę funkcji bariery nabłonkowej na powierzchni oka. Zerwanie filmu łzowego, prowadzące do miejscowej hiperosmolarności, może spowodować uszkodzenie powierzchni oka bezpośrednio lub poprzez zapoczątkowaną kaskadę stanu zapalnego. Lepsze zrozumienie roli subklinicznego stanu zapalnego we wczesnych stadiach DED również wymaga dalszych badań.

Błona owodniowa (AM) była stosowana od wielu lat jako środek wspomagający gojenie się tkanek, przy czym po raz pierwszy odnotował to Davis w 1910 roku podczas przeszczepu skóry, aw latach trzydziestych XX wieku Sorsby w przypadku chemicznych urazów oka. Transplantacja ludzkiej błony owodniowej była od tego czasu stosowana w wielu wskazaniach okulistycznych. Raporty opisują jego skuteczność w odbudowie powierzchni rogówki poważnie uszkodzonej przez czynniki chemiczne, wspomaganiu gojenia uporczywych ubytków nabłonka rogówki, zwiększaniu powodzenia operacji rekonstrukcji powierzchni rogówki i zastępowaniu autoprzeszczepów spojówkowych po wycięciu skrzydlika lub usunięciu zmian spojówkowych.

Ludzki AM ma właściwości antybakteryjne, antyangiogenne, przeciwzapalne i antyfibroblastyczne. Te cechy mogą odgrywać rolę w stosowaniu AM w leczeniu DED. Niedawne badanie opublikowane przez McDonalda i współpracowników w 2018 r., przeprowadzone na 84 pacjentach (97 oczu) otrzymujących kriokonserwowane leczenie AM (Prokera) oprócz wcześniejszego maksymalnego postępowania medycznego, wykazało poprawę powierzchni oka wraz z zauważalnym zmniejszeniem nasilenia ogólnego wyniku DEWS do trzech miesięcy po leczeniu. Należy zauważyć, że punktacja DEWS nie jest powszechnym podejściem do oceny (w przeciwieństwie do punktacji OSDI), ale wskazuje, że błona owodniowa może mieć pozytywny wpływ na zespół suchego oka.

Omnigen to odwodniona błona owodniowa pochodząca ze źródeł ludzkich i certyfikowana przez UK Human Tissue Authority. Oferuje znaczące potencjalne korzyści w porównaniu z kriokonserwowanym AM, takie jak możliwość przechowywania w temperaturze pokojowej i tworzenie optymalnych opcji aplikacji, takich jak okrągłe krążki zamiast kwadratów. Co ważniejsze, wykazano, że Omnigen zachowuje więcej biochemii AM podczas przetwarzania, co z kolei powinno przynieść lepsze wyniki kliniczne. Omnigen jest dopuszczony do stosowania u ludzi i jest regulowany przez Human Tissue Authority (HTA). Firma NuVision dostarczyła ponad 5000 zabiegów Omnigen do użytku w okulistyce, bez żadnych zgłoszeń zdarzeń niepożądanych (zgłoszenie warunku wstępnego HTA).

NuVision Biotherapies posiada licencje zakładowe w ramach HTA (Human Tissue Authority), które monitorują i zapewniają zgodność usług i obiektów z dobrą praktyką produkcyjną. Wiele stosowanych norm wykracza poza minimum wymagane przez prawodawstwo i regulacje europejskie/brytyjskie. Pobrana tkanka jest pobierana aseptycznie na salach operacyjnych NHS zgodnie z protokołami zatwierdzonymi przez HTA. Protokoły te obejmują zgodę dawcy i testy, kwarantannę i zwolnienie produktu do użytku klinicznego. Po pobraniu oddana tkanka jest przetwarzana w dedykowanych obiektach klasy A i odkażana za pomocą koktajlu antybiotykowego. Poszczególne elementy Omnigen są również cięte i pakowane w kontrolowanych środowiskach, które są regularnie oceniane przez HTA. Produkty końcowe są oceniane za pomocą procedur kontroli jakości, w tym indywidualnego badania wizualnego, i wydawane tylko jednostkom, które podpisały i stosują zatwierdzoną przez HTA umowę na dostawę tkanek. Umożliwia to pełną identyfikowalność od dawcy do pacjentów.

Podczas produkcji poszczególne elementy Omnigen są oznaczane pisakiem chirurgicznym z logo, które umożliwia klinicystom określenie prawidłowej orientacji Omnigen. W przypadku stosowania z OmniLenz BCL nabłonkowa strona tkanki powinna być skierowana w stronę powierzchni oka.

Kawałki Omnigen są pakowane pojedynczo w płaskie, sterylne opakowania. Każde opakowanie jest wyraźnie oznakowane zgodnie ze standardami HTA, w tym numerami poszczególnych pozycji oraz szczegółami partii. Produkt nie jest napromieniany i pozostaje sterylny do momentu otwarcia. Omnigen jest przechowywany w temperaturze pokojowej, co upraszcza logistykę. NuVision oferuje zarówno porady, jak i sprzęt jednostkom otrzymującym Omnigen, ale wiele jednostek, w tym ośrodek próbny, posiada własne licencje. Oznacza to, że są one również kontrolowane i podlegają kontroli przez HTA. Do opakowania dołączone są formularze zgłaszania zdarzeń niepożądanych lub reakcji oraz porady, w przypadku których należy natychmiast skontaktować się telefonicznie z firmą NuVision w przypadku wystąpienia takiego zdarzenia. Do chwili obecnej nie odnotowano tu przypadków uszczerbku na zdrowiu pacjenta spowodowanego zastosowaniem Omnigenu.

OmniLenz to szyty na miarę BCL zaprojektowany w celu umożliwienia aplikacji Omnigen bez potrzeby stosowania szwów lub kleju. OmniLenz BCL to soczewka z oznaczeniem CE, zmodyfikowana ze standardowej soczewki produkowanej przez firmę Menicon, która była stosowana w leczeniu milionów ludzi na całym świecie. Modyfikacje polegają na niewielkiej korekcie tylnej geometrii soczewki, aby umożliwić założenie OmniLenz BCL na owodnię. Rozwój ten stworzył kliniczną możliwość leczenia wielu stanów klinicznych za pomocą AM w środowisku klinicznym, a nie chirurgicznym. Został zaprojektowany z myślą o potrzebach pacjentów w zakresie komfortu, estetyki i przejrzystości.

Do tej pory zastosowano ponad 900 zastosowań klinicznych Omnigenu bez szwów przy użyciu OmniLenz BCL, głównie w leczeniu ciężkich uporczywych ubytków nabłonka i stanów zapalnych oka, w tym DED.

Proponowane badanie DOORS ma na celu zbadanie wpływu zastosowania Omnigenu w klinice bez szwów u pacjentów cierpiących na DED o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego. Jego celem jest w szczególności zbadanie wpływu zarówno na objawy, jak i patologię, w tym na pomiary jakości życia (QoL) i istotne kliniczne markery postępu choroby. Na szczególną uwagę zasługuje pomiar osmolarności filmu łzowego, którego danych brakuje w większości dotychczasowych badań.

Wskaźnik chorób powierzchni oka (OSDI), opracowany przez Outcomes Research Group w Allergan Inc (Irvine, Kalifornia), to 12-punktowy kwestionariusz opracowany w celu zapewnienia szybkiej oceny objawów podrażnienia oczu związanych z chorobą suchego oka i ich wpływu na funkcjonowanie związane ze wzrokiem.

Ryzyko leczenia

Błona owodniowa jest tkanką ludzką i jako taka niesie ze sobą ryzyko infekcji związanej z przyjmowaniem tkanki ludzkiej. Zostały one zmniejszone co najmniej o:

• Staranny dobór dawców na podstawie oceny medycznej przeprowadzanej przez przeszkolony personel kliniczny
• Testy na choroby zakaźne
• Omnigen pochodzi od dawców, u których wynik testu na obecność ludzkiego wirusa niedoboru odporności, wirusa zapalenia wątroby typu B, wirusa zapalenia wątroby typu C, ludzkiego wirusa limfotropowego T 1 (HTLV-I), kiły, wirusa cytomegalii jest ujemny
• Aseptyczne pobieranie od żywych dawców
• Przetwarzanie w pomieszczeniach czystych klasy A
• Redukcja patogenów poprzez odkażanie za pomocą koktajlu antybiotykowego podczas przetwarzania
• Etapy kontroli jakości od oddania do końcowego pakowania wykonywane przez przeszkolony personel W szczególności ryzyko związane z użyciem jakiejkolwiek tkanki ludzkiej lub produktu z tkanek musi zawsze uwzględniać ryzyko zakażenia prionami. Wiadomo, że priony powodują odmianę choroby Creutzfeldta-Jakoba (vCJD). CJD jest rzadką i śmiertelną chorobą zwyrodnieniową człowieka, która może być sporadyczna, dziedziczna (rodzinna), jatrogenna lub wariantowa. Analiza wszystkich 177 przypadków vCJD w Wielkiej Brytanii zgłoszonych do grudnia 2013 r. w poszukiwaniu możliwości przeniesienia vCJD poprzez przeszczep narządu/tkanki w Wielkiej Brytanii nie dostarczyła dowodów na występowanie vCJD związanej z przeszczepami w Wielkiej Brytanii. Dlatego te dowody sugerują, że poprzednie czynniki brytyjskie jako ryzyko zakażenia CJD są minimalne lub nie występują.

Omnigen jest przetwarzany przy użyciu następujących antybiotyków:

• Gentamycyna 200 mg/ml
• Imipenem 10 mg/ml
• Nystatyna 125 000 j./ml
• Polimyksyna B 10 mg/ml
• Wankomycyna 2,5 µg/ml Należy zidentyfikować i ocenić pacjentów z wrażliwością na antybiotyki. Poziomy antybiotyków w Omnigenie są stosunkowo niskie. Po uwolnieniu z tkanki większość zostanie wypłukana z powierzchni oka przez wytwarzanie łez i mruganie. Jednak badania wykazały, że kiedy leki we łzach wchodzą w kontakt z naczyniową błoną śluzową nosa, może wystąpić wchłanianie do krwioobiegu. Jest mało prawdopodobne, aby „jednorazowa” ilość antybiotyku, która dostała się do organizmu, wywołała reakcję uczuleniową, ale należy wziąć pod uwagę potencjalne ryzyko.

Ludzka błona owodniowa nie ma immunogenności, a rogówka ma przywilej immunologiczny. Można śmiało powiedzieć, że na całym świecie wykonano ponad 1 milion procedur przeszczepu błony owodniowej. Jednak w literaturze nie ma dowodów na to, że błona owodniowa wywołuje odpowiedź immunologiczną na powierzchni oka, nawet po wielokrotnym zastosowaniu od różnych dawców. Dlatego też, chociaż potencjalne ryzyko nadal wymaga rozważenia i wyjaśnienia pacjentom, ryzyko nadwrażliwości jest niskie. Jeśli pacjent jest leczony w klinice za pomocą preparatu Omnigen, stosowanego z preparatem OmniLenz BCL, przeszczep można szybko usunąć, jeśli pojawi się jakakolwiek odpowiedź.

Omnigen jest przetwarzany przy użyciu Raffinose, powszechnie stosowanego lioprotektanta stosowanego do konserwacji komórek i tkanek, zapewniającego hipertoniczność potrzebną do wysychania komórek. W piśmiennictwie nie ma doniesień o przypadkach nadwrażliwości na pentahydrat rafinozy.

Projekt badania został wybrany tak, aby odzwierciedlał zalecenia Projektowania i prowadzenia badań klinicznych: Raport Podkomitetu ds. Badań Klinicznych w International Dry Eye WorkShop (2007). Stwierdzono w nim, że „najbardziej pożądanym projektem badania klinicznego jest prospektywne, randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo lub podłożem badanie w grupach równoległych lub krzyżowe”.

Wahacz został wybrany z następujących powodów:

i) Badana interwencja składa się z dwóch elementów; zamierzona błona owodniowa (Omnigen) i zmodyfikowana soczewka kontaktowa z bandażem (OmniLenz BCL), która służy do utrzymywania owodni na miejscu, ale może przynosić pośrednie korzyści. W związku z tym każda zmiana może potencjalnie wynikać z jednego elementu lub kombinacji obu.

ii) Stosowanie bandażowych soczewek kontaktowych jest uznaną metodą leczenia DED. i reprezentuje istniejący standard opieki. Samo leczenie OmniLenz BCL jest uważane za równoważne opatrunkowi z soczewką kontaktową.

iii) Umieszczenie OmniLenz BCL będzie oczywiste dla pacjenta. Zastosowanie OmniLenz BCL bez Omnigenu umożliwi pacjentowi pozostawanie w masce w oczekiwaniu na badaną interwencję.