Rehabilitering inkludert strukturert aktiv lek for førskolebarn med kreft. (RePlay)

Mål

Project RePlay har som mål å undersøke effektiviteten av en lekbasert fysisk aktivitetsintervensjon på grovmotorisk funksjon målt av Peabody Developmental Motor Scales, Second Edition (PDMS-2) med det primære endepunktet seks måneder etter diagnosen hos barn med nylig diagnostisert kreft i alderen 1-5 år gammel. Etterforskerne antar at intervensjonen vil redusere kort- og langsiktige fysiske og psykososiale konsekvenser, inkludert redusert grovmotorisk funksjon og manglende sosial interaksjon.

1. Bakgrunn

   Fysisk lek og bevegelsesaktiviteter er avgjørende for førskolebarns grovmotoriske, sosiale og personlige utvikling. Gjennom lek og bevegelse utvikler barn motoriske ferdigheter som er avgjørende for deltakelse i fysiske og sosiale aktiviteter gjennom hele livet. En studie viste at en 18-ukers lekeintervensjon blant friske førskolebarn betydelig forbedret (p<.0005) grovmotorisk funksjon i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen. Leken er også barnas første arena for sosialt samvær, og disse samspillene har en enorm rolle i å utvikle emosjonelle, personlige og sosiale ferdigheter. Fysisk lek og bevegelsesaktiviteter er mer enn bare fysisk trening; det er sosialt teamarbeid, følelser og læring. Redusert fysisk aktivitet eller inaktivitet hos barn er sterkt avhengig av tre faktorer; 1) redusert dynapeni (muskelstyrke og kraft), 2) treningsforstyrrelse (fysisk inaktivitet), og 3) fysisk analfabetisme (redusert kompetanse, selvtillit og kunnskap i bevegelse). På grunn av mer intensiv behandling med kjemoterapi, stråling og kirurgi opplever barn med kreft akutte bivirkninger som myopati og nevropati, noe som resulterer i muskelsvakhet, fysisk inkompetanse og inaktivitet. Videre kan behandlingsrelaterte komplikasjoner som infeksjoner forårsake lengre perioder med sykehusinnleggelse, perioder med isolasjon og langvarig sengeleie. Dermed opplever mange barn med kreft flere fysiske bivirkninger som svekket motorikk, fysisk kapasitet og redusert motivasjon for å drive fysisk aktivitet. Kreftbehandlingen har betydelig innvirkning på barnas fysiske utvikling og sosialisering da manglende motorisk utvikling fører til inaktivitet og mindre deltakelse i idrett og fritidsaktiviteter. Dette fører til redusert forståelse for det sosiale spillefeltet i fellesaktiviteter, og barna føler seg mer isolert fra jevnaldrende. Barn med kreft opplever utfordringer i alle tre faktorene som fører til fysisk inaktivitet. Sammenlignet med søsken og befolkningen generelt, vedvarer disse sosiale og fysiske utfordringene resten av livet. Derfor har barn diagnostisert med kreft lavere skoleprestasjoner, lavere utdanningsnivå, høyere arbeidsledighet og økte sosioøkonomiske utfordringer. Derfor antar etterforskerne at tidlig igangsatte rehabiliteringsprogrammer under innledende behandling, med fokus på å opprettholde et typisk fysisk aktivitetsnivå, er avgjørende for å fortsette hverdagsaktiviteter under og etter behandling.

   Rehabiliteringsstudien, inkludert sosial og fysisk aktivitet og opplæring hos barn og tenåringer med kreft (RESPECT) for barn med kreft i alderen 6-18 år, viste at det er mulig å gjennomføre fysiske tester og motivere dem til å delta i fysiske aktiviteter. Fysisk aktivitet opprettholdt de innlagte barnas fysiske form og grovmotoriske funksjon under behandlingen sammenlignet med innlagte barn som ikke fikk fysisk aktivitetsintervensjon. En systematisk oversikt som dekker internasjonale studier viser lignende funn; at fysiske aktiviteter påvirker mobilitet, fysisk form, muskelstyrke og livskvalitet positivt hos barn med kreft. I tillegg har barn med kreft som deltar i strukturerte fysiske aktiviteter under behandlingen færre innleggelsesdager enn barn som mottok standard omsorg, tilsvarende en reduksjon på 17 % i sykehusinnleggelsens totale økonomiske kostnad. De fleste studier med fokus på fysisk aktivitet som en del av et tidlig igangsatt rehabiliteringsprogram utviklet intervensjoner for skolebarn i alderen 6-18 år. Bare noen få av studiene inkluderer barn under 6 år. Hvert år får 200 barn og unge i alderen 0-18 år diagnosen kreft i Danmark. Av disse er omtrent en tredjedel diagnostisert før fylte 5 år. Ingen av de publiserte studiene om fysisk aktivitet i barneonkologi utviklet intervensjoner for førskolebarn (1-5 år). Det mangler således studier med en intervensjon tilrettelagt for førskolebarn med kreft med fokus på fysisk og sosial rehabilitering. Forbedringer i helbredelsesraten for barnekreft betyr at dagens 5-års overlevelse er 85 %. Det er derfor behov for mer forskning på de beste strategiene for fysisk aktivitet og rehabilitering for alle aldersgrupper av barn med kreft.

   En enkelt studie av foreldrekontrollert fysisk aktivitet hjemme inkluderte barn med kreft fra 1-17 år. Intervensjonen forbedret ikke barnas motoriske funksjon sammenlignet med kontrollgruppen, hovedsakelig på grunn av dårlig etterlevelse av intervensjonen. Prosjekt RESPECT viser at motivasjon og etterlevelse av fysisk aktivitetstiltak er avhengig av støtte fra «betydelige andre» som foreldre og treningspersonell. Foreldre er en viktig ressurs for barn med kreft. Foreldrene følger barnets behandling tett, og foreldrenes støtte gjennom hele behandlingen er avgjørende for barnets behov for nærvær og støtte slik at barnet kan føle seg trygg og ha kontroll. Videre øker fokuset på hjemmebasert omsorg for å minimere sykehusbesøk. Foreldre spiller derfor en viktig rolle i fysisk aktivitet og rehabilitering for barn med kreft. For førskolebarn er foreldrenes rolle enda viktigere. Når små barn og foreldre leker sammen skaper det et unikt og trygt miljø hvor barna kan utfordres fysisk og sosialt. Barns utvikling er avhengig av foreldrene, og foreldre til et kreftsykt barn må tilegne seg de nødvendige ferdighetene til lek og bevegelse for barnet.

   Med prosjekt RePlay er målet å utvikle profylaktiske strategier ved å undersøke en lekbasert fysisk aktivitetsintervensjon for barn med kreft i alderen 1-5 år for å sikre bevaring av naturlig motorisk og sosial utvikling og deltakelse i hverdagsaktiviteter. Hypotesen er at individuelle og sosiale leke- og bevegelsesaktiviteter, med foreldre som ressurser, kan redusere grovmotoriske og sosiale utviklingshemminger. Derfor er målene med RePlay:

   • For å undersøke effekten av en seks måneders lekbasert fysisk aktivitetsintervensjon hos barn med kreft i alderen 1-5 år på grovmotorisk funksjon sammenlignet med en kontrollgruppe som mottar vanlig omsorg.
   • Å undersøke barna med kreft og foreldrenes erfaringer med en lekbasert fysisk aktivitetsintervensjon under behandling og påvirkning på barnas sosiale og personlige utvikling.
2. Forskningsplan

Design:

Den randomiserte kontrollerte studien foregår ved Barnehematologisk/onkologisk avdeling på Rigshospitalet. RePlay vil inkludere 84 barn i alderen 1-5 år diagnostisert med kreft. Barna randomiseres til enten intervensjons- eller kontrollgruppen etter at barna har utført baseline-testingen. Barna vil bli stratifisert etter alder ved inkludering (henholdsvis over og under tre år) og behandlingsgruppe (hematologisk malignitet, solide svulster, CNS-svulster). Intervensjonsgruppen skal delta i en seks måneders lekbasert fysisk aktivitetsintervensjon med start fra igangsatt behandling. Studien vil være et åpent kohort hvor nydiagnostiserte pasienter inkluderes fortløpende.

Intervensjonen vil bestå av 45 min daglige lekbaserte fysiske aktiviteter inspirert av Mighty Moves fra studien til Bellows et al. [5], hvor aktivitetene er lekne og fokuserer på grovmotorikk. Intervensjonen kombinerer sykehus- og hjemmebasert fysisk aktivitet. Tre dager i uken vil det være 45 minutter gruppebasert fysisk aktivitet på sykehuset for barn, søsken og foreldre ved innleggelser eller avtaler på poliklinikken. En treningsprofesjonell eller barnefysioterapeut administrerer de gruppebaserte øktene på sykehuset. Barn som er isolert på sykehusrom får tilbud om individuelle økter som erstatning for de gruppebaserte øktene.

I de øvrige fire dagene i uken eller på dager der familien er hjemme, administrerer foreldrene den lekebaserte fysiske aktiviteten. Foreldrene får opplæring og veiledning om å drive lekbasert fysisk aktivitet sammen med barnet på sykehuset eller hjemme. Foreldrene vil motta inspirasjonsmateriale som inneholder en rekke forskjellige leker, spill og aktiviteter i forskjellige intensiteter, som sikrer at barnet deres er fysisk aktivt hver dag med ulik intensitet. Materialet er laget for å engasjere barnet i å velge hvilke aktiviteter de skal gjøre.

På grunn av aldersspesifikk utvikling og bevegelse blir barna i intervensjonsgruppen delt inn i to grupper for de gruppebaserte øktene:

• Tumble: 1-2 år gammel • Tumble turbo: 3-5 år gammel

Et eksempel på en ukeplan:

Mandag: foreldreadministrert lek

Tirsdag: foreldre administrerte lek ELLER gruppebasert økt på sykehuset

Onsdag: foreldreadministrert lek

Torsdag: foreldre administrerte lek ELLER gruppebasert økt på sykehuset

Fredag: foreldre administrerte lek ELLER gruppebasert økt på sykehuset

Lørdag: foreldre administrerte lek

Søndag: foreldre administrerte lek

Kontrollgruppen vil få standardbehandling og fysioterapi ved behov. Etter seks måneders behandling vil barnet og foreldrene få status på barnets motoriske utvikling og bli invitert til å motta individuelle instruksjoner og invitert til å delta i de sosiale øktene.

Eksempelstørrelse:

Siden det ikke er bevis på potensiell effekt av grovmotorisk funksjon hos barn med kreft, er utvalgsstørrelsen estimert basert på Bellows et al. (2013). Målet med studien var å undersøke potensialet til en lekintervensjon på grovmotorisk funksjon hos friske førskolebarn målt ved Peabody Developmental Motor Scales, Second Edition (PDMS-2). Prøvestørrelsen er estimert med en Alpha = 0,05 og Power = 80 %. Basert på et gjennomsnitt (SD) i intervensjonsgruppen = 99,31 (9,07) og et gjennomsnitt (SD) i kontrollgruppen = 93,24, skal n=70 (35 intervensjonsgruppen; 35 kontrollgruppen) være inkludert. Forutsatt en frafallsrate på 20 %, vil RePlay inkludere 84 barn.