Livet etter forbigående iskemisk angrep (LATIA)

Bakgrunn:

I Danmark får ca. 4.000 pasienter hvert år diagnosen Transient Ischemic Attack (TIA). I Danmark brukes den tidsbaserte definisjonen av TIA og er basert på en klinisk vurdering med akutte, ofte fokale nevrologiske symptomer av vaskulær opprinnelse som forsvinner fullstendig innen 24 timer. Nye bevis tyder imidlertid på at 1/3 av pasientene opplever varige symptomer som kognitive svekkelser, depresjon, angst og/eller tretthet, noe som kan påvirke deres evne til å gå tilbake til sin normale hverdag. Pasienters egen oppfatning av en kompleks og livsendrende opplevelse er identifisert i den kvalitative litteraturen. Noen pasienter opplever varige symptomer og endringer i flere livsdomener som en følelse av usikkerhet, sårbarhet, ustabilitet og endring. I følge denne gjennomgangen rapporterte noen pasienter at fysiske og psykososiale symptomer ikke ble gjenkjent, og heller ikke anerkjent av helsepersonell. Utdanning for klinikere ble anbefalt for å sette dem i stand til å forstå disse vanskene, forbedre samhandlingen og møte pasientenes behov.

Det er ukjent hvilke pasienter som har økt risiko for å oppleve de beskrevne varige symptomene når disse symptomene oppstår og hvordan det påvirker livskvalitet og tilbakevending til hverdagen. Svar på disse spørsmålene vil tillate design og test av en evidensbasert og pasientsentrert intervensjon. Det endelige målet vil være å lage en evidensbasert veiledning for hvordan man kan følge opp og intervenere hos pasienter med TIA for å sikre tilbakevending til hverdagen.

Mål:

Målet med denne studien er å undersøke selvrapporterte varige symptomer etter TIA, tidspunktet for disse symptomene samt deres potensielle løsning og karakterisere pasienter som har høy risiko for å utvikle disse symptomene.

Videre skal de samfunnsøkonomiske konsekvensene av TIA utredes.

Metoder:

Studien er designet som en prospektiv kohortstudie ved bruk av blandede metoder. Som brukt i kliniske omgivelser i Danmark vil den tidsbaserte definisjonen av TIA bli brukt i denne studien. Diagnosen er definert ved at akutte fokale nevrologiske symptomer av vaskulær opprinnelse forsvinner fullstendig innen 24 timer, og dermed tillater akutt iskemi ved bildediagnostikk.

Rekruttering:

Alle pasienter diagnostisert med TIA fra Stroke Unit, Aalborg Universitetssykehus vil bli screenet for kvalifisering. Inkludering vil følge en to-trinns tilnærming; 1) bruk av klinisk og demografisk informasjon fra journaler, 2) mottak av spørreskjemaer ved baseline, 3, 6 og 12 måneders oppfølging.

Baseline-karakteristikker og potensielle prognostiske faktorer:

En pre-TIA modifisert Rankin Score (mRS) vil bli samlet inn for å beskrive pre-TIA funksjonsnivå for de inkluderte pasientene.

For å undersøke hvilke pasienter som har økt risiko for å oppleve de varige symptomene vil flere potensielle prognostiske faktorer bli registrert ved inkludering. I tillegg til alder og kjønn inkluderer disse følgende

• Alkoholforbruk (<7, 7-14 eller >14 enheter/uke) og/eller bruk av narkotika på ukentlig basis
• Røyking
• Bolig (bor i eget hjem, sykehjem eller annet)
• Sivilstatus (bor alene, samboer (med partner, barn, annet))
• Kardiovaskulære risikofaktorer som registrert i det danske hjerneslagregisteret
• Komorbiditeter i form av andre kroniske sykdommer (disse vil bli kategorisert i nevrodegenerative, psykiatriske, andre)
• Forrige slag
• Forrige TIA
• Tidligere diagnose eller bruk av medisiner mot depresjon og/eller angst
• Tidligere bruk av antihypertensive, antiplatelet, oral antikoagulasjon, statiner, antidiabetika
• Akutt infarkt på bildediagnostikk
• Høyeste fullførte utdanning og tilsvarende ISCED-nivå.
• Ansettelsesstatus (ansatt >30 timer/uke, sysselsatt <30 timer/uke, arbeidsledig, pensjonert, annet)
• ABCD2 slagrisikostratifisering.

Alle inngrep igangsatt etter utskrivning basert på TIA vil også bli registrert.

Diagnosen TIA i kliniske omgivelser er utfordrende. Derfor, etter inkludering av pasienter, vil diagnosen TIA bli verifisert uavhengig av to slagnevrologer. Uenighet vil bli løst av en tredje senior hjerneslagnevrolog. Denne verifiseringen vil kategorisere pasienter i per protokoll bekreftet TIA versus ikke-bekreftet TIA, noe som gir mulighet for en undergruppeanalyse av utfall i henhold til denne kategoriseringen. Verifikasjonen vil bli styrt av beregningen av The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) poengsum.

Betraktninger om prøvestørrelse:

I løpet av de siste 5 årene varierte forekomsten av TIA registrert ved Stroke Unit, Aalborg Universitetssykehus fra 369 til 463 pasienter per år. Innholdet i prosjektet er både å utforske ikke-fokale varige symptomer hos pasienter med TIA samt prognostiske faktorer, noe som ikke har vært gjort tidligere i denne utstrekningen. En spesifikk beregning av utvalgsstørrelse er derfor ikke mulig da mange faktorer er uklare. Basert på gjennomsnittlig årlig innleggelsesprosent er målet å inkludere 350-400 pasienter. Det er en tidsbegrensning for inkludering i totalt 12 måneder. Denne prøvestørrelsen anses som tilstrekkelig til å kunne beskrive selvrapporteringsresultatene over 12 måneder og gi foreløpige data om andelen pasienter med høy risiko for dårlig prognose.

Databehandling og statistisk analyse:

Data vil bli håndtert i REDCap og analysert i STATA. Beskrivende basisdata vil bli presentert som medianer og interkvartilområder eller frekvenser og prosenter der det er hensiktsmessig. Manglende data vil bli håndtert med multiple imputering med kjedede ligninger for å imputere de manglende dataene.

For å undersøke utviklingen av de inkluderte resultatene over tid (baseline, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder) vil en longitudinell regresjonsmodell bli brukt. For primæreffektmålet vil vi implementere lineær regresjon, mens vi for supplerende effektmål vil bruke ordnet logistisk regresjon. På grunn av utformingen av gjentatte tiltak vil modellen være en blandet effektmodell med et tilfeldig avskjæring og faste behandlingsvariabler. Etter utskrivning kan hver pasient få ulike oppfølgings- og behandlingsintervensjoner og gjennomføringen av disse varierer over tid. For den primære analysen vil pasienter bli tildelt hvert av de to hovedbehandlingssporene ved baseline. En ekstra tidsvarierende variabel som indikerer fremdriften i de to behandlingssporene kategorisert som «ingen videre behandling» eller «videre behandling» vil inngå i modellen. For de påfølgende behandlingskategoriene vil vi gjennomføre lignende sekundære analyser, men stratifisert etter hovedbehandlingsarm. For alle analyser vil modellen inkludere tidsavhengige kovariater, og dermed vil potensiell prognostisk faktor og baseline karakteristiske justeringer bli utført ved bruk av Marginal Structure-modeller. Studieresultater vil bli presentert med 95 % konfidensintervall (CI).

For å sammenligne resultater med eksisterende litteratur, vil vi estimere gjennomsnitt og median utfall med 95 % KI for hvert av oppfølgingstidspunktene

De kvalitative semistrukturerte intervjuene vil bli håndtert i NVivo. En utforskende og induktiv tematisk analyse vil bli utført av to forskere.