Leven na voorbijgaande ischemische aanval (LATIA)

Achtergrond:

In Denemarken krijgen jaarlijks ongeveer 4.000 patiënten de diagnose Transient Ischemic Attack (TIA). In Denemarken wordt de op tijd gebaseerde definitie van TIA gebruikt en gebaseerd op een klinische beoordeling met acute, vaak focale neurologische symptomen van vasculaire oorsprong die binnen 24 uur volledig verdwijnen. Er zijn echter steeds meer aanwijzingen dat 1/3 van de patiënten blijvende symptomen ervaart als cognitieve stoornissen, depressie, angst en/of vermoeidheid, die van invloed kunnen zijn op hun vermogen om terug te keren naar hun normale dagelijkse leven. De eigen perceptie van patiënten van een complexe en levensveranderende ervaring is geïdentificeerd in de kwalitatieve literatuur. Sommige patiënten ervaren blijvende symptomen en veranderingen in meerdere levensdomeinen, zoals een gevoel van onzekerheid, kwetsbaarheid, instabiliteit en verandering. Volgens deze review meldden sommige patiënten dat fysieke en psychosociale symptomen niet werden herkend, noch erkend door hun zorgverleners. Opleiding voor clinici werd aanbevolen om hen in staat te stellen deze moeilijkheden te begrijpen, de interactie te verbeteren en aan de behoeften van de patiënten te voldoen.

Het is niet bekend welke patiënten een verhoogd risico lopen op het ervaren van de beschreven aanhoudende symptomen wanneer deze symptomen optreden en hoe dit de kwaliteit van leven en de terugkeer naar het dagelijks leven beïnvloedt. Antwoorden op deze vragen zullen het ontwerpen en testen van een evidence-based en patiëntgerichte interventie mogelijk maken. Het uiteindelijke doel is het opstellen van een evidence-based gids over hoe patiënten met TIA kunnen worden opgevolgd en geïntervenieerd om de terugkeer naar hun dagelijks leven te verzekeren.

Doel:

Het doel van deze studie is om zelfgerapporteerde blijvende symptomen na TIA, de timing van deze symptomen en hun mogelijke oplossing te onderzoeken en patiënten te karakteriseren die een hoog risico lopen om deze symptomen te ontwikkelen.

Verder zullen de sociaal-economische gevolgen van TIA worden onderzocht.

methoden:

De studie is opgezet als een prospectieve cohortstudie waarbij gebruik wordt gemaakt van gemengde methoden. Zoals gebruikt in de klinische setting in Denemarken, zal de op tijd gebaseerde definitie van TIA in deze studie worden toegepast. De diagnose wordt bepaald door acute focale neurologische symptomen van vasculaire oorsprong die binnen 24 uur volledig verdwijnen, waardoor acute ischemie op beeldvorming mogelijk wordt.

Werving:

Alle patiënten met de diagnose TIA van de Stroke Unit van het Universitair Ziekenhuis van Aalborg zullen worden gescreend op geschiktheid. Inclusie volgt een aanpak in twee stappen; 1) het gebruik van klinische en demografische informatie uit medische dossiers, 2) het ontvangen van vragenlijsten bij baseline, 3, 6 en 12 maanden follow-up.

Basiskenmerken en mogelijke prognostische factoren:

Er zal een pre-TIA gemodificeerde Rankin Score (mRS) worden verzameld om het pre-TIA functieniveau van de geïncludeerde patiënten te beschrijven.

Om te onderzoeken welke patiënten een verhoogd risico lopen om de blijvende symptomen te ervaren, zullen bij opname meerdere potentiële prognostische factoren worden geregistreerd. Naast leeftijd en geslacht zijn dit de volgende

• Alcoholgebruik (<7, 7-14 of >14 eenheden/week) en/of gebruik van verdovende middelen op wekelijkse basis
• Roken
• Huisvesting (wonen in eigen huis, verpleeghuis of anders)
• Burgerlijke staat (alleenwonend, samenwonend (met partner, kinderen, anders))
• Cardiovasculaire risicofactoren zoals geregistreerd in het Deense Stroke Registry
• Comorbiditeiten in de vorm van andere chronische ziekten (deze worden gecategoriseerd in neurodegeneratieve, psychiatrische, andere)
• Vorige beroerte
• Vorige TIA
• Eerdere diagnose of gebruik van medicatie voor depressie en/of angst
• Eerder gebruik van antihypertensiva, plaatjesaggregatieremmers, orale anticoagulantia, statines, antidiabetica
• Acuut infarct op beeldvorming
• Hoogst afgeronde opleiding en bijbehorend ISCED-niveau.
• Tewerkstellingsstatus (in dienst >30 uur/week, in dienst <30 uur/week, werkloos, gepensioneerd, anders)
• ABCD2 beroerte risicostratificatie.

Ook worden alle ingrepen die na ontslag zijn gestart op basis van de TIA geregistreerd.

De diagnose van TIA in klinische settings is een uitdaging. Daarom zal na opname van patiënten de diagnose TIA onafhankelijk worden geverifieerd door tweetakt-neurologen. Onenigheid zal worden opgelost door een derde senior beroerte neuroloog. Deze verificatie zal patiënten categoriseren in per protocol bevestigde TIA versus niet-bevestigde TIA, waardoor een subgroepanalyse van de uitkomst volgens deze indeling mogelijk wordt. De verificatie wordt geleid door de berekening van de ROSIER-score (The Recognition of Stroke in the Emergency Room).

Overwegingen bij de steekproefomvang:

In de afgelopen 5 jaar varieerde de incidentie van TIA geregistreerd op de Stroke Unit, Aalborg University Hospital van 369 tot 463 patiënten per jaar. De inhoud van het project is zowel het onderzoeken van niet-focale blijvende symptomen bij patiënten met TIA als van prognostische factoren, wat nog niet eerder in deze mate is gedaan. Een specifieke berekening van de steekproefomvang is daarom niet haalbaar omdat veel factoren onduidelijk zijn. Op basis van het gemiddelde jaarlijkse opnamepercentage is het doel om 350-400 patiënten op te nemen. Er is een tijdslimiet voor opname voor in totaal 12 maanden. Deze steekproefomvang wordt voldoende geacht om de zelfgerapporteerde resultaten over 12 maanden te kunnen beschrijven en voorlopige gegevens te verstrekken over het percentage patiënten met een hoog risico op een slechte prognose.

Gegevensbeheer en statistische analyse:

Gegevens worden verwerkt in REDCap en geanalyseerd in STATA. Baseline beschrijvende gegevens zullen worden gepresenteerd als medianen en interkwartielbereiken of frequenties en percentages waar van toepassing. Ontbrekende gegevens worden behandeld met meervoudige toerekening met kettingvergelijkingen om de ontbrekende gegevens toe te schrijven.

Om de ontwikkeling van de opgenomen uitkomsten in de tijd (baseline, 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden) te onderzoeken, zal een longitudinaal regressiemodel worden gebruikt. Voor de primaire effectmaat zullen we lineaire regressie implementeren, terwijl we voor aanvullende effectmaten geordende logistische regressie zullen gebruiken. Vanwege het ontwerp met herhaalde metingen zal het model een model met gemengde effecten zijn met een willekeurige onderschepping en vaste behandelingsvariabelen. Na ontslag kan elke patiënt verschillende vervolg- en behandelingsinterventies krijgen en de uitvoering hiervan varieert in de tijd. Voor de primaire analyse zullen patiënten bij baseline worden toegewezen aan elk van de twee hoofdbehandelingstrajecten. In het model wordt een extra in de tijd variërende variabele opgenomen die het verloop aangeeft van de twee behandeltrajecten gecategoriseerd als 'geen verdere behandeling' of 'verdere behandeling'. Voor de volgende behandelingscategorieën zullen we vergelijkbare secundaire analyses uitvoeren, maar dan gestratificeerd naar hoofdbehandelingsarm. Voor alle analyses zal het model tijdsafhankelijke covariabelen bevatten, dus potentiële prognostische factor en aanpassing van de basiskarakteristiek zullen worden uitgevoerd met behulp van Marginale Structuur-modellen. Studieresultaten zullen worden gepresenteerd met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI).

Om de resultaten te vergelijken met de bestaande literatuur, schatten we de gemiddelde en mediane uitkomsten met 95% BI voor elk van de follow-up-tijdstippen

De kwalitatieve semigestructureerde interviews worden in NVivo afgehandeld. Een exploratieve en inductieve thematische analyse wordt uitgevoerd door twee onderzoekers.