NRP vs DHOPE vs COR-NMP i ECD-DCD-donasjon

Det vedvarende avviket mellom antall pasienter som venter på levertransplantasjon og tilgjengeligheten av levertransplantater. I Nederland dør fortsatt 1 av 5 enten på ventelisten eller fjernes fra ventelisten på grunn av forverring av sykdommen. For å øke tilgangen på egnede levertransplantater, kan allografter med utvidede donorkriterier brukes. Donorer med utvidede kriterier (ECD) inkluderer eldre givere, donorer med fettlever, donorer med høye transaminasenivåer og donor etter sirkulasjonsdød (DCD). Men på grunn av en uunngåelig lengre periode med varm iskemi, har DCD-lever økt risiko for primære ikke-funksjons- og gallekomplikasjoner, noe som resulterer i enten pasientsykelighet, retransplantasjon eller pasientdød. På grunn av usikkerhet om effekten av den lengre iskemitiden på deres kvalitet, kan DCD-transplantater aksepteres med motvilje eller til og med kasseres.

Den vedvarende organmangelen har tvunget transplantasjonsprogrammer til å utforske alternativer for å utvide organtilførselen. Parallelt med dette drev interessen for bruk av lever med utvidede kriterier (ECD) en utvikling i dagens teknikk for å hente, bevare og forbedre leveren før transplantasjon. Før perfusjonsæraen ble organene hentet ved bruk av standard rask gjenfinning (SRR) og bevart ved statisk kjølelagring (SCS). I 1930 har forskere utforsket maskinperfusjon som en teknikk for å bevare organer, men i dag har denne teknikken mange flere potensialer, inkludert testing og forbedring. For tiden er det et stort mangfold i forskjellige perfusjonsteknikker, varierende fra in vivo til ex vivo og hypotermisk (8-12°C) til normotermisk (35-37°C). Begrunnelsen bak perfusjon er å gjenopprette strømmen gjennom organene med en pumpe for å gi oksygen og medikamenter.

Ved normotermisk regional perfusjon (NRP) simuleres den fysiologiske abdominale sirkulasjonen med in vivo, normoterm, oksygenert perfusjon i løpet av de to første timene etter sirkulasjonsdød. NRP erstatter SRR, fordi denne teknikken lar en kirurg hente organene i en lengre tidsramme under denne perfusjonen. NRP kan også reversere tidlig iskemi, redusere gallelesjoner av iskemisk type, forhindre kirurgisk skade på grunn av en mer avslappende operasjon og potensialet til å teste organer. Muligheten til å teste organet under NRP muliggjør et spart miljø for å transplantere lever fra eldre DCD-donorer over 60 år. , I mange land er NRP obligatorisk i DCD-donasjon, men dette er ikke gjeldende gyldne standard i Nederland. Bare i den nederlandske vestlige regionen vil leveren til donorer etter sirkulasjonsdød (Maastricht type III og V) over 50 år gjennomgå NRP.

Uavhengig av alder eller region vil alle DCD-lever i Nederland gjennomgå dobbel hypotermisk oksygenert perfusjon (DHOPE) på det mottakende sykehuset. DHOPE er en dobbel (gjennom både portvenen og hepatisk arterie) hypotermisk, ex vivo, maskinperfusjonsteknikk, som avhenger av tilstedeværelsen av tilstrekkelig oksidativ mitokondriell metabolisme.

deretter metaboliseres oksygenerte mitokondrier på grunn av iskemiakkumulert succinat og lade opp adenosintrifosfat, noe som fører til mindre reaktive oksygenarter, mindre faresignalering og til redusert total nedstrømsinflammasjon under senere normotermisk reperfusjon ved implantasjon. , Sammenlignet med SCS har DHOPE en signifikant reduksjon i postreperfusjonssyndrom, tidlig allograft-dysfunksjon og ikke-anastomotiske strikturer etter DCD. Av denne grunn er denne perfusjonsteknikken innlemmet i den nederlandske nasjonale protokollen for alle DCD-levertransplantater og finansiert av personlige helseforsikringer. Høyrisikodonorlever eller lever fra donorer over seksti år i Nordøst-regionen vil i tillegg gjennomgå kontrollert oksygenert oppvarming av normotermisk maskinperfusjon (COR-NMP) etter DHOPE. Normoterm ex vivo maskinperfusjon har mulighet til å teste ECD-transplantater før transplantasjon. Den kontrollerte oksygenholdige oppvarmingen forhindrer plutselige temperaturskift og reduserer iskemi-reperfusjonsskader.

De ovennevnte teknikkene med enten kald eller varm perfusjon tjener to forskjellige mål: kald perfusjon (DHOPE) forhindrer kolangiopati og varm perfusjon (NMP/NRP) kan gi et testområde for organet. Med tanke på to lovende varme perfusjonsteknikker, ble den nye nasjonale protokollen skrevet i 2021 hvor NRP ble utført i vest og NMP i den nordøstlige regionen. For å skille forskjellene mellom disse teknikkene, bør alle utfallene registreres. Spørsmålet gjenstår om NRP og COR-NMP er sammenlignbare med hverandre i pasientutfall graft- og pasientoverlevelse. Hvis disse teknikkene er like i utfall, kan disse teknikkene skilles ut basert på andre egenskaper som nytte, kostnadseffektivitet og påvirkning på andre organer. Definisjonen av nytte er svært vid, men i denne registreringen defineres utnyttelse som tilbud om en lever fra en transplantasjonskoordinator til en vellykket transplantasjon. En annen egenskap for å skille mellom de forskjellige formene for perfusjon er kostnadseffektivitet. NRP kan være mer kostnadseffektiv enn NMP siden flere organer perfunderes i én prosedyre, noe som potensielt også kan være fordelaktig for de andre perfuserte organene. Siden NRP også perfuserer andre organer, gjenstår spørsmålet hvordan disse organene reagerer på denne perfusjonsteknikken. For nyrer er det bevis for at transplantatoverlevelsen er lik etter donasjon etter hjernedød (DBD), NRP og SRR.4 Bukspyttkjertelen vil ikke bli transplantert etter NRP, men i noen tilfeller kan bukspyttkjertelen brukes til øyisolasjon.

I sammenheng med en lang rekke forskjellige perfusjonsteknikker i ett lite land, er dataene fra disse forskjellige perfusjonsteknikkene påtrengende nødvendig for å forbedre anskaffelses-, graftresultat og konserveringsstrategier.