NRP vs DHOPE vs COR-NMP em Doação ECD-DCD

A discrepância persistente entre o número de pacientes que aguardam transplante hepático e a disponibilidade de enxertos hepáticos. Na Holanda, ainda, 1 em cada 5 morre na lista de espera ou é retirado da lista de espera devido ao agravamento da doença. Para aumentar a oferta de enxertos hepáticos adequados, podem ser usados ​​aloenxertos com critérios de doadores estendidos. Doadores de critérios estendidos (ECD) incluem doadores mais velhos, doadores com fígado gorduroso, doadores com níveis elevados de transaminases e doadores após morte circulatória (DCD). No entanto, devido a um inevitável período mais longo de isquemia quente, os fígados DCD têm risco aumentado de não funcionamento primário e complicações biliares, resultando em morbidade do paciente, retransplante ou morte do paciente. Devido à incerteza do efeito do maior tempo de isquemia em sua qualidade, os enxertos DCD podem ser aceitos com relutância ou mesmo descartados.

A escassez persistente de órgãos forçou os programas de transplante a explorar opções para expandir a oferta de órgãos. Paralelamente, o interesse no uso de fígados de doadores de critérios estendidos (ECD) impulsionou uma evolução na técnica atual para recuperar, preservar e melhorar os fígados antes do transplante. Antes da era da perfusão, os órgãos eram recuperados usando recuperação rápida padrão (SRR) e preservados por armazenamento estático a frio (SCS). Em 1930, os pesquisadores exploraram a perfusão mecânica como uma técnica para preservar órgãos, mas hoje em dia essa técnica tem muito mais potencial, incluindo testes e melhorias. Atualmente, existe uma grande diversidade nas diferentes técnicas de perfusão, variando de in vivo a ex vivo e hipotérmica (8-12°C) a normotérmica (35-37°C). A lógica por trás da perfusão é restaurar o fluxo através dos órgãos com uma bomba para fornecer oxigênio e drogas.

Na perfusão regional normotérmica (NRP), a circulação abdominal fisiológica é simulada com perfusão oxigenada in vivo, normotérmica, durante as primeiras duas horas após a morte circulatória. NRP substitui SRR, porque esta técnica permite que um cirurgião recupere os órgãos em um período de tempo mais longo durante esta perfusão. Além disso, o NRP pode reverter a isquemia precoce, reduzir as lesões biliares do tipo isquêmico, prevenir danos cirúrgicos devido a uma operação mais relaxada e ao potencial de testar órgãos. A possibilidade de testar o órgão durante o NRP permite um ambiente seguro para transplantar fígados de doadores DCD mais velhos acima de 60 anos. , Em muitos países, o NRP é obrigatório na doação de DCD, porém este não é o padrão ouro atual na Holanda. Somente na região oeste holandesa os fígados de doadores após morte circulatória (tipos III e V de Maastricht) acima de 50 anos serão submetidos a PRN.

Independentemente da idade ou região, todos os fígados DCD na Holanda passarão por dupla perfusão hipotérmica oxigenada (DHOPE) no hospital receptor. DHOPE é uma técnica de máquina de perfusão dupla (através da veia porta e da artéria hepática) hipotérmica, ex vivo, que depende da presença de metabolismo mitocondrial oxidativo suficiente.

subsequentemente, as mitocôndrias oxigenadas metabolizam devido ao succinato acumulado por isquemia e recarregam o trifosfato de adenosina, o que leva a espécies de oxigênio menos reativas, menos sinalização de perigo e à redução da inflamação geral a jusante durante a reperfusão normotérmica posterior na implantação. , Em comparação com SCS, DHOPE tem uma redução significativa na síndrome pós-reperfusão, disfunção precoce do aloenxerto e estenoses não anastomóticas após DCD. Por esta razão, esta técnica de perfusão está incorporada no protocolo nacional holandês para todos os enxertos de fígado DCD e financiada por seguros de saúde pessoais. Os fígados de doadores de alto risco ou de doadores acima de sessenta anos na região Nordeste também serão submetidos à perfusão controlada por máquina de reaquecimento oxigenado normotérmico (COR-NMP) após DHOPE. A máquina de perfusão normotérmica ex vivo tem a oportunidade de testar os enxertos de ECD antes do transplante. O reaquecimento oxigenado controlado evita mudanças bruscas de temperatura e, consequentemente, reduz a lesão de reperfusão por isquemia.

As técnicas mencionadas acima com perfusão fria ou quente servem a dois objetivos diferentes: a perfusão fria (DHOPE) previne a colangiopatia e a perfusão quente (NMP/NRP) pode fornecer uma área de teste para o órgão. Considerando duas técnicas promissoras de perfusão quente, em 2021 o novo protocolo nacional foi escrito onde o NRP foi realizado no oeste e o NMP na região nordeste. Para distinguir as diferenças entre essas técnicas, todos os resultados devem ser registrados. A questão permanece se o NRP e o COR-NMP são comparáveis ​​entre si no resultado do enxerto e na sobrevida do paciente. Se essas técnicas forem equivalentes em resultados, essas técnicas podem ser diferenciadas com base em outras características, como utilidade, custo-benefício e influência em outros órgãos. A definição de utilidade é muito ampla, mas neste registro a utilização é definida como a oferta de um fígado de um coordenador de transplante para um transplante bem-sucedido. Outra característica para diferenciar as diferentes formas de perfusão é o custo-efetividade. O NRP pode ser mais econômico do que o NMP, uma vez que vários órgãos são perfundidos em um procedimento, o que também pode ser benéfico para os outros órgãos perfundidos. Como o NRP também perfunde outros órgãos, a questão permanece como esses órgãos respondem a essa técnica de perfusão. Para os rins, há evidências de que a sobrevida do enxerto é semelhante após a doação após morte encefálica (DBD), NRP e SRR.4 O pâncreas não será transplantado após o NRP, mas em alguns casos o pâncreas pode ser usado para isolamento em ilha.

No contexto de uma ampla variedade de diferentes técnicas de perfusão em um pequeno país, os dados dessas diferentes técnicas de perfusão são urgentemente necessários para melhorar a aquisição, o resultado do enxerto e as estratégias de preservação.