NRP vs DHOPE vs COR-NMP ECD-DCD-lahjoituksessa

Jatkuva ero maksansiirtoa odottavien potilaiden määrän ja maksasiirteiden saatavuuden välillä. Alankomaissa edelleen joka viides joko kuolee jonotuslistalla tai poistetaan jonotuslistalta taudin pahenemisen vuoksi. Sopivien maksasiirteiden tarjonnan lisäämiseksi voidaan käyttää laajennetun luovuttajan kriteerin mukaisia ​​allografteja. Laajennettujen kriteerien luovuttajia (ECD) ovat iäkkäät luovuttajat, rasvamaksaiset luovuttajat, korkeat transaminaasitasot ja verenkiertokuoleman jälkeiset luovuttajat (DCD). Kuitenkin johtuen väistämättömästä pidemmästä lämpimän iskemian ajanjaksosta, DCD-maksailla on lisääntynyt riski saada primaarinen toimintakyvyttömyys ja sapen komplikaatioita, mikä johtaa joko potilaan sairastumiseen, uudelleentransplantaatioon tai potilaan kuolemaan. Pidemmän iskemiaajan vaikutuksesta niiden laatuun on epävarmuutta, joten DCD-siirteet voidaan hyväksyä vastahakoisesti tai jopa hylätä.

Jatkuva elinpula on pakottanut elinsiirto-ohjelmat etsimään vaihtoehtoja elintarjonnan laajentamiseksi. Samanaikaisesti kiinnostus laajennettujen kriteerien luovuttajien (ECD) maksan käyttöön johti kehitykseen nykyisessä tekniikassa maksan hakemiseksi, säilyttämiseksi ja parantamiseksi ennen siirtoa. Ennen perfuusion aikakautta elimet haettiin käyttämällä standardia nopeaa hakua (SRR) ja säilöttiin staattisella kylmävarastolla (SCS). Vuonna 1930 tutkijat ovat tutkineet koneperfuusiota elinten säilyttämistekniikkana, mutta nykyään tällä tekniikalla on paljon enemmän mahdollisuuksia, mukaan lukien testaus ja parantaminen. Tällä hetkellä on olemassa laaja valikoima erilaisia ​​perfuusiotekniikoita, jotka vaihtelevat in vivo - ex vivo - ja hypotermisesta (8-12 °C) normotermiseen (35-37 °C). Perfuusion perusteluna on palauttaa virtaus elinten läpi pumpulla hapen ja lääkkeiden tuottamiseksi.

Normotermisessä alueellisessa perfuusiossa (NRP) fysiologista vatsan verenkiertoa simuloidaan in vivo, normotermisellä, happipitoisella perfuusiolla kahden ensimmäisen tunnin aikana verenkiertokuoleman jälkeen. NRP korvaa SRR:n, koska tämän tekniikan avulla kirurgi voi hakea elimet pidemmällä aikavälillä tämän perfuusion aikana. Lisäksi NRP voi kääntää varhaisen iskemian, vähentää iskeemisen tyyppisiä sappivaurioita, estää leikkauksen aiheuttamia vaurioita rentouttavamman leikkauksen vuoksi ja mahdollisuutta testata elimiä. Mahdollisuus testata elin NRP:n aikana mahdollistaa säästävän ympäristön vanhempien, yli 60-vuotiaiden DCD-luovuttajien maksansiirrolle. , Monissa maissa NRP on pakollinen DCD-lahjoituksissa, mutta tämä ei ole nykyinen kultainen standardi Alankomaissa. Ainoastaan ​​Hollannin länsialueella yli 50-vuotiaiden verenkiertokuoleman (Maastricht III ja V) jälkeisten luovuttajien maksat läpikäyvät NRP:n.

Iästä tai alueesta riippumatta kaikki Alankomaiden DCD-maksat läpikäyvät kaksoishypotermisen hapetetun perfuusion (DHOPE) vastaanottavassa sairaalassa. DHOPE on kaksois (sekä porttilaskimon että maksavaltimon kautta) hypoterminen, ex vivo, koneperfuusiotekniikka, joka riippuu riittävän oksidatiivisen mitokondrioiden aineenvaihdunnan läsnäolosta.

Myöhemmin happipitoiset mitokondriot metaboloituvat iskemian vuoksi kerääntyneen sukkinaatin ja lataamaan adenosiinitrifosfaattia, mikä johtaa vähemmän reaktiivisiin happilajeihin, vähemmän vaarasignaaleihin ja vähentää yleistä alavirran tulehdusta myöhemmän normotermisen reperfuusion aikana implantoinnin yhteydessä. , Verrattuna SCS:ään, DHOPElla on merkittävä väheneminen postreperfuusion oireyhtymässä, varhaisessa allograftin toimintahäiriössä ja ei-anastomoottisissa ahtaumaissa DCD:n jälkeen. Tästä syystä tämä perfuusiotekniikka on sisällytetty Alankomaiden kansalliseen protokollaan kaikkia DCD-maksasiirteitä varten, ja se rahoitetaan henkilökohtaisista sairausvakuutuksista. Suuren riskin luovuttajien maksat tai yli 60-vuotiaiden luovuttajien maksat koillisalueella läpikäyvät lisäksi kontrolloidun hapetetun lämmittävän normotermisen koneperfuusion (COR-NMP) DHOPE:n jälkeen. Normotermisellä ex vivo koneperfuusiolla on mahdollisuus testata ECD-siirteitä ennen siirtoa. Hallittu happipitoinen uudelleenlämmitys estää äkilliset lämpötilan muutokset ja vähentää myöhemmin iskemian reperfuusiovauriota.

Yllä mainitut tekniikat joko kylmällä tai lämpimällä perfuusiolla palvelevat kahta eri tavoitetta: kylmäperfuusio (DHOPE) estää kolangiopatian ja lämmin perfuusio (NMP/NRP) voi tarjota elimelle testausalueen. Ottaen huomioon kaksi lupaavaa lämmintä perfuusiotekniikkaa, vuonna 2021 kirjoitettiin uusi kansallinen protokolla, jossa NRP suoritettiin lännessä ja NMP koillisalueella. Näiden tekniikoiden erojen erottamiseksi kaikki tulokset on rekisteröitävä. Kysymys jää siitä, ovatko NRP ja COR-NMP verrattavissa toisiinsa potilaan lopputuloksen siirteen ja potilaan eloonjäämisen suhteen. Jos nämä tekniikat vastaavat tuloksia, nämä tekniikat voidaan erottaa muiden ominaisuuksien perusteella, kuten hyödyllisyys, kustannustehokkuus ja vaikutus muihin elimiin. Hyödyllisyyden määritelmä on hyvin laaja, mutta tässä rekisteröinnissä hyödyntäminen määritellään maksan tarjoamiseksi siirtokoordinaattorilta onnistuneeseen siirtoon. Eräs toinen ominaisuus, joka erottaa eri perfuusiomuodot, on kustannustehokkuus. NRP voi olla kustannustehokkaampi kuin NMP, koska yhdessä toimenpiteessä perfusoidaan useita elimiä, mikä saattaa olla hyödyllistä myös muille perfusoiduille elimille. Koska NRP perfusoi myös muita elimiä, kysymys jää siitä, kuinka nämä elimet reagoivat tähän perfuusiotekniikkaan. Munuaisten osalta on näyttöä siitä, että siirteen eloonjääminen on samanlaista luovutuksen jälkeen aivokuoleman (DBD), NRP:n ja SRR:n jälkeen.4 Haimaa ei siirretä NRP:n jälkeen, mutta joissain tapauksissa haimaa voidaan käyttää saarieristykseen.

Kun yhdessä pienessä maassa on useita erilaisia ​​perfuusiotekniikoita, tietoja näistä erilaisista perfuusiotekniikoista tarvitaan kiireellisesti hankinta-, siirrännäisten tulos- ja säilytysstrategioiden parantamiseksi.