NRP vs DHOPE vs COR-NMP w donacji ECD-DCD

Utrzymująca się rozbieżność między liczbą pacjentów oczekujących na przeszczep wątroby a dostępnością przeszczepów wątroby. W Holandii nadal 1 na 5 albo umiera na liście oczekujących, albo jest usuwany z listy oczekujących z powodu pogorszenia się choroby. Aby zwiększyć podaż odpowiednich przeszczepów wątroby, można zastosować alloprzeszczepy spełniające kryteria rozszerzonego dawcy. Do dawców o rozszerzonych kryteriach (ECD) zalicza się dawców starszych, dawców ze stłuszczoną wątrobą, dawców z wysokim poziomem transaminaz oraz dawców po śmierci krążeniowej (DCD). Jednak ze względu na nieuchronnie dłuższy okres ciepłego niedokrwienia, wątroby z DCD mają zwiększone ryzyko pierwotnego braku czynności i powikłań żółciowych, co skutkuje zachorowalnością pacjenta, ponowną transplantacją lub śmiercią pacjenta. Ze względu na niepewność co do wpływu dłuższego czasu niedokrwienia na ich jakość, przeszczepy DCD mogą być przyjmowane z niechęcią, a nawet odrzucane.

Utrzymujący się niedobór narządów zmusił programy przeszczepów do zbadania możliwości rozszerzenia podaży narządów. Równolegle zainteresowanie wykorzystaniem wątroby od dawców o rozszerzonych kryteriach (ECD) doprowadziło do ewolucji obecnej techniki pobierania, konserwacji i ulepszania wątroby przed przeszczepem. Przed erą perfuzji narządy pobierano przy użyciu standardowego szybkiego pobierania (SRR) i konserwowano przez statyczne przechowywanie w chłodni (SCS). W 1930 roku naukowcy zbadali perfuzję maszynową jako technikę konserwacji narządów, ale obecnie technika ta ma o wiele większy potencjał, w tym testowanie i ulepszanie. Obecnie istnieje duża różnorodność różnych technik perfuzji, od in vivo do ex vivo i hipotermii (8-12°C) do normotermii (35-37°C). Uzasadnieniem perfuzji jest przywrócenie przepływu przez narządy za pomocą pompy w celu dostarczenia tlenu i leków.

W normotermicznej perfuzji regionalnej (NRP) fizjologiczne krążenie w jamie brzusznej jest symulowane za pomocą normotermicznej perfuzji tlenowej in vivo podczas pierwszych dwóch godzin po śmierci krążeniowej. NRP zastępuje SRR, ponieważ ta technika pozwala chirurgowi na pobranie narządów w dłuższym czasie podczas tej perfuzji. Ponadto NRP może odwrócić wczesne niedokrwienie, zmniejszyć niedokrwienne zmiany w drogach żółciowych, zapobiec uszkodzeniom chirurgicznym dzięki bardziej relaksującej operacji i możliwości testowania narządów. Możliwość przetestowania narządu podczas KPR stwarza bezpieczne środowisko do przeszczepiania wątroby od starszych dawców DCD powyżej 60 roku życia. , W wielu krajach KPR jest obowiązkowy w przypadku dawstwa DCD, jednak w Holandii nie jest to obecnie złoty standard. Tylko w regionie zachodnim Holandii wątroby dawców po śmierci krążeniowej (typ III i V z Maastricht) w wieku powyżej 50 lat zostaną poddane KPR.

Niezależnie od wieku lub regionu, wszystkie wątroby DCD w Holandii zostaną poddane podwójnej hipotermicznej perfuzji tlenowej (DHOPE) w szpitalu przyjmującym. DHOPE to podwójna (przez żyłę wrotną i tętnicę wątrobową) hipotermiczna technika perfuzji maszynowej ex vivo, która zależy od obecności wystarczającego oksydacyjnego metabolizmu mitochondrialnego.

następnie utlenione mitochondria metabolizują z powodu niedokrwienia nagromadzony bursztynian i ładują trójfosforan adenozyny, co prowadzi do mniejszej liczby reaktywnych form tlenu, mniejszego sygnalizowania niebezpieczeństwa i zmniejszenia ogólnego stanu zapalnego w dole rzeki podczas późniejszej reperfuzji normotermicznej podczas implantacji. , W porównaniu z SCS, DHOPE powoduje istotne zmniejszenie zespołu postreperfuzyjnego, wczesnych dysfunkcji alloprzeszczepu i zwężeń niezwiązanych ze zespoleniem po DCD. Z tego powodu ta technika perfuzji jest włączona do holenderskiego protokołu krajowego dla wszystkich przeszczepów wątroby DCD i finansowana z osobistych ubezpieczeń zdrowotnych. Wątroby od dawców wysokiego ryzyka lub wątroby od dawców powyżej sześćdziesiątego roku życia w regionie północno-wschodnim zostaną dodatkowo poddane kontrolowanej utlenionej rozgrzewającej normotermicznej perfuzji maszynowej (COR-NMP) po DHOPE. Normotermiczna perfuzja maszynowa ex vivo ma możliwość przetestowania przeszczepów ECD przed przeszczepem. Kontrolowane ponowne ogrzanie tlenem zapobiega nagłym zmianom temperatury, a następnie zmniejsza uraz niedokrwienno-reperfuzyjny.

Wyżej wymienione techniki z zimną lub ciepłą perfuzją służą dwóm różnym celom: zimna perfuzja (DHOPE) zapobiega cholangiopatii, a ciepła perfuzja (NMP/NRP) może zapewnić obszar testowy dla narządu. Biorąc pod uwagę dwie obiecujące techniki ciepłej perfuzji, w 2021 roku spisano nowy protokół krajowy, zgodnie z którym NRP wykonywano na zachodzie, a NMP w regionie północno-wschodnim. Aby rozróżnić różnice między tymi technikami, należy zarejestrować wszystkie wyniki. Pozostaje pytanie, czy NRP i COR-NMP są ze sobą porównywalne pod względem wyników leczenia przeszczepu i przeżycia pacjenta. Jeśli techniki te są równoważne pod względem wyników, techniki te można wyróżnić na podstawie innych cech, takich jak użyteczność, opłacalność i wpływ na inne narządy. Definicja użyteczności jest bardzo szeroka, ale w tej rejestracji utylizacja definiowana jest jako oferta wątroby od koordynatora transplantacji do udanego przeszczepu. Kolejną cechą wyróżniającą różne formy perfuzji jest opłacalność. NRP może być bardziej opłacalne niż NMP, ponieważ podczas jednej procedury perfunduje się wiele narządów, co potencjalnie może być również korzystne dla innych narządów poddanych perfuzji. Ponieważ NRP perfuzuje również inne narządy, pozostaje pytanie, jak te narządy reagują na tę technikę perfuzji. W przypadku nerek istnieją dowody na to, że przeżycie przeszczepu jest podobne po dawstwie po śmierci mózgu (DBD), NRP i SRR.4 Trzustka nie zostanie przeszczepiona po NRP, ale w niektórych przypadkach trzustka może być wykorzystana do izolacji wysp.

W kontekście szerokiej gamy różnych technik perfuzji w jednym małym kraju, pilnie potrzebne są dane dotyczące tych różnych technik perfuzji, aby poprawić strategie pobierania, wyników przeszczepów i konserwacji.