NRP vs DHOPE vs COR-NMP nella donazione ECD-DCD

La persistente discrepanza tra il numero di pazienti in attesa di trapianto di fegato e la disponibilità di innesti di fegato. Nei Paesi Bassi, ancora, 1 su 5 muore in lista d'attesa o viene rimosso dalla lista d'attesa a causa del peggioramento della malattia. Per aumentare la fornitura di innesti di fegato idonei, è possibile utilizzare alloinnesti con criteri di donatore esteso. I donatori con criteri estesi (ECD) includono donatori anziani, donatori con fegato grasso, donatori con livelli elevati di transaminasi e donatori dopo morte circolatoria (DCD). Tuttavia, a causa di un inevitabile periodo più lungo di ischemia calda, i fegati DCD hanno un rischio aumentato di non funzionalità primaria e complicanze biliari, con conseguente morbilità del paziente, nuovo trapianto o morte del paziente. A causa dell'incertezza dell'effetto del tempo di ischemia più lungo sulla loro qualità, gli innesti DCD possono essere accettati con riluttanza o addirittura scartati.

La persistente carenza di organi ha costretto i programmi di trapianto a esplorare le opzioni per espandere la fornitura di organi. Parallelamente a ciò, l'interesse per l'uso di fegati di donatori con criteri estesi (ECD) ha portato a un'evoluzione della tecnica attuale per recuperare, conservare e migliorare i fegati prima del trapianto. Prima dell'era della perfusione, gli organi venivano recuperati utilizzando il recupero rapido standard (SRR) e conservati mediante celle frigorifere statiche (SCS). Nel 1930 i ricercatori hanno esplorato la perfusione meccanica come tecnica per preservare gli organi, ma oggigiorno questa tecnica ha molte più potenzialità tra cui test e miglioramento. Attualmente esiste un'ampia diversità nelle diverse tecniche di perfusione, che variano da in vivo a ex vivo e da ipotermiche (8-12°C) a normotermiche (35-37°C). La logica alla base della perfusione è ripristinare il flusso attraverso gli organi con una pompa per fornire ossigeno e farmaci.

Nella perfusione regionale normotermica (NRP) la circolazione addominale fisiologica viene simulata con perfusione ossigenata in vivo, normotermica durante le prime due ore dopo la morte circolatoria. NRP sostituisce SRR, perché questa tecnica consente a un chirurgo di recuperare gli organi in un lasso di tempo più lungo durante questa perfusione. Inoltre, la NRP può invertire l'ischemia precoce, ridurre le lesioni biliari di tipo ischemico, prevenire i danni chirurgici dovuti a un'operazione più rilassata e il potenziale per testare gli organi. La possibilità di testare l'organo durante la NRP consente un ambiente sicuro per trapiantare fegati da donatori DCD più anziani di età superiore ai 60 anni. , In molti paesi, NRP è obbligatorio nella donazione DCD, tuttavia questo non è l'attuale standard d'oro nei Paesi Bassi. Solo nella regione olandese occidentale i fegati dei donatori dopo la morte circolatoria (Maastricht tipo III e V) sopra i 50 anni saranno sottoposti a NRP.

Indipendentemente dall'età o dalla regione, tutti i fegati DCD nei Paesi Bassi saranno sottoposti a doppia perfusione ossigenata ipotermica (DHOPE) nell'ospedale ricevente. DHOPE è una doppia (attraverso la vena porta e l'arteria epatica) ipotermica, ex vivo, tecnica di perfusione automatica, che dipende dalla presenza di un sufficiente metabolismo ossidativo mitocondriale.

successivamente, i mitocondri ossigenati metabolizzano a causa del succinato accumulato dall'ischemia e ricaricano l'adenosina trifosfato, che porta a specie dell'ossigeno meno reattive, a una minore segnalazione di pericolo e a una ridotta infiammazione a valle complessiva durante la successiva riperfusione normotermica all'impianto. , Rispetto a SCS, DHOPE ha una significativa riduzione della sindrome postriperfusione, disfunzione precoce dell'allotrapianto e stenosi non anastomotiche dopo DCD. Per questo motivo, questa tecnica di perfusione è incorporata nel protocollo nazionale olandese per tutti i trapianti di fegato DCD e finanziata dalle assicurazioni sanitarie personali. Fegati di donatori ad alto rischio o fegati di donatori di età superiore ai sessant'anni nella regione nord-orientale saranno inoltre sottoposti a perfusione normotermica controllata con riscaldamento ossigenato (COR-NMP) dopo DHOPE. La perfusione macchina ex vivo normotermica ha l'opportunità di testare gli innesti ECD prima del trapianto. Il riscaldamento ossigenato controllato previene improvvisi sbalzi di temperatura e successivamente riduce il danno da ischemia e riperfusione.

Le tecniche sopra menzionate con perfusione fredda o calda servono a due diversi obiettivi: la perfusione fredda (DHOPE) previene la colangiopatia e la perfusione calda (NMP/NRP) può fornire un'area di test per l'organo. Considerando due promettenti tecniche di perfusione calda, nel 2021 è stato scritto il nuovo protocollo nazionale in cui NRP è stato eseguito nella regione occidentale e NMP nella regione nord-orientale. Per distinguere le differenze tra queste tecniche, tutti i risultati dovrebbero essere registrati. Rimane la questione se NRP e COR-NMP siano paragonabili tra loro nell'esito del trapianto e nella sopravvivenza del paziente. Se queste tecniche sono equivalenti nei risultati, queste tecniche possono essere distinte in base ad altre caratteristiche come l'utilità, l'efficacia dei costi e l'influenza su altri organi. La definizione di utilità è molto ampia, ma in questa registrazione l'utilizzo è definito come l'offerta di un fegato da parte di un coordinatore del trapianto a un trapianto riuscito. Un'altra caratteristica per distinguere tra le diverse forme di perfusione è il rapporto costo-efficacia. L'NRP può essere più conveniente rispetto all'NMP poiché più organi sono perfusi in un'unica procedura, il che potrebbe potenzialmente essere vantaggioso anche per gli altri organi perfusi. Poiché la PNR perfonde anche altri organi, resta da chiedersi come questi organi rispondano a questa tecnica di perfusione. Per i reni vi sono prove che la sopravvivenza del trapianto è simile dopo donazione dopo morte cerebrale (DBD), NRP e SRR.4 Il pancreas non verrà trapiantato dopo NRP, ma in alcuni casi il pancreas può essere utilizzato per l'isolamento dell'isola.

Nel contesto di un'ampia varietà di diverse tecniche di perfusione in un piccolo paese, i dati di queste diverse tecniche di perfusione sono urgentemente necessari per migliorare l'approvvigionamento, l'esito dell'innesto e le strategie di conservazione.