NRP vs DHOPE vs COR-NMP v ECD-DCD dárcovství

Přetrvávající nesoulad mezi počtem pacientů čekajících na transplantaci jater a dostupností jaterních štěpů. V Nizozemsku stále 1 z 5 buď zemře na čekací listině, nebo je z čekací listiny odstraněn kvůli zhoršení nemoci. Ke zvýšení nabídky vhodných jaterních štěpů mohou být použity aloštěpy podle kritérií dárce. Dárci podle rozšířených kritérií (ECD) zahrnují starší dárce, dárce se ztučnělými játry, dárce s vysokými hladinami transamináz a dárce po cirkulační smrti (DCD). Avšak kvůli nevyhnutelnému delšímu období teplé ischemie mají játra DCD zvýšené riziko primární nefunkčnosti a žlučových komplikací, což vede buď k morbiditě pacienta, opětovné transplantaci nebo smrti pacienta. Vzhledem k nejistotě vlivu delší doby ischemie na jejich kvalitu mohou být DCD štěpy přijímány s nevolí nebo dokonce vyřazeny.

Přetrvávající nedostatek orgánů donutil transplantační programy prozkoumat možnosti rozšíření nabídky orgánů. Paralelně s tím zájem o použití jater dárců s rozšířenými kritérii (ECD) vedl k vývoji současné techniky získávání, uchovávání a zlepšování jater před transplantací. Před érou perfuze byly orgány získávány pomocí standardního rychlého získávání (SRR) a konzervovány statickým chladem (SCS). V roce 1930 výzkumníci prozkoumali strojovou perfuzi jako techniku ​​k uchování orgánů, ale v současnosti má tato technika mnohem více možností, včetně testování a zlepšování. V současné době existuje široká rozmanitost různých perfuzních technik, od in vivo k ex vivo a hypotermické (8-12 °C) po normotermní (35-37 °C). Důvodem perfuze je obnovení průtoku orgány pomocí pumpy, která zajistí kyslík a léky.

Při normotermické regionální perfuzi (NRP) je fyziologická abdominální cirkulace simulována in vivo normotermní, oxygenovanou perfuzí během prvních dvou hodin po oběhové smrti. NRP nahrazuje SRR, protože tato technika umožňuje chirurgovi získat orgány během této perfuze v delším časovém rámci. NRP může také zvrátit časnou ischemii, snížit žlučové léze ischemického typu, zabránit chirurgickému poškození v důsledku uvolněnější operace a potenciálu testovat orgány. Možnost testovat orgán během NRP umožňuje bezpečné prostředí pro transplantaci jater od starších dárců DCD nad 60 let. , V mnoha zemích je NRP při dárcovství DCD povinný, ale v Nizozemsku to není současný zlatý standard. Pouze v nizozemském západním regionu podstoupí NRP játra dárců po oběhové smrti (Maastrichtský typ III a V) starších 50 let.

Nezávisle na věku nebo regionu budou všechna játra DCD v Nizozemsku podrobena duální hypotermické oxygenované perfuzi (DHOPE) v přijímající nemocnici. DHOPE je duální (přes portální žílu i jaterní tepnu) hypotermická ex vivo strojní perfuzní technika, která závisí na přítomnosti dostatečného oxidačního mitochondriálního metabolismu.

následně okysličené mitochondrie metabolizují v důsledku ischemie nahromaděný sukcinát a dobíjejí adenosintrifosfát, což vede k méně reaktivním formám kyslíku, menší signalizaci nebezpečí a ke snížení celkového downstream zánětu během pozdější normotermní reperfuze při implantaci. , Ve srovnání s SCS má DHOPE významné snížení poststreperfuzního syndromu, časné dysfunkce aloštěpu a neanastomotických striktur po DCD. Z tohoto důvodu je tato perfuzní technika začleněna do nizozemského národního protokolu pro všechny jaterní štěpy DCD a je financována z osobních zdravotních pojištění. Vysoce riziková dárcovská játra nebo játra od dárců starších šedesáti let v severovýchodní oblasti budou po DHOPE navíc podrobena řízené okysličené rewarming normothermic machine perfusion (COR-NMP). Normotermní ex vivo strojová perfuze má možnost testovat ECD štěpy před transplantací. Řízené okysličené přehřívání zabraňuje náhlým teplotním posunům a následně snižuje ischemické reperfuzní poškození.

Výše uvedené techniky se studenou nebo teplou perfuzí slouží dvěma různým cílům: studená perfuze (DHOPE) zabraňuje cholangiopatii a teplá perfuze (NMP/NRP) může poskytnout testovací oblast pro orgán. Vzhledem ke dvěma slibným technikám teplé perfuze byl v roce 2021 sepsán nový národní protokol, kde byl NRP proveden na západě a NMP v severovýchodní oblasti. Aby bylo možné rozlišit rozdíly mezi těmito technikami, měly by být zaznamenány všechny výsledky. Otázkou zůstává, zda jsou NRP a COR-NMP vzájemně srovnatelné z hlediska přežití štěpu a pacienta. Pokud jsou tyto techniky ve výsledcích ekvivalentní, lze tyto techniky rozlišit na základě jiných charakteristik, jako je užitečnost, nákladová efektivita a vliv na jiné orgány. Definice užitečnosti je velmi široká, ale v této registraci je využití definováno jako nabídka jater od koordinátora transplantace k úspěšné transplantaci. Jednou z dalších vlastností pro rozlišení mezi různými formami perfuze je nákladová efektivita. NRP může být nákladově efektivnější než NMP, protože v jednom postupu je perfundováno více orgánů, což by mohlo být přínosné i pro ostatní perfundované orgány. Protože NRP prokrvuje i jiné orgány, zůstává otázkou, jak tyto orgány na tuto perfuzní techniku ​​reagují. U ledvin existují důkazy, že přežití štěpu je podobné po darování po mozkové smrti (DBD), NRP a SRR.4 Slinivka nebude po NRP transplantována, ale v některých případech lze slinivku použít k ostrovní izolaci.

V kontextu široké škály různých perfuzních technik v jedné malé zemi jsou údaje o těchto různých perfuzních technikách naléhavě potřeba ke zlepšení odběru, výsledku štěpu a strategií uchování.