NRP vs DHOPE vs COR-NMP i ECD-DCD-donation

Den ihållande diskrepansen mellan antalet patienter som väntar på levertransplantation och tillgången på levertransplantat. I Nederländerna dör fortfarande 1 av 5 antingen på väntelistan eller tas bort från väntelistan på grund av försämring av sjukdomen. För att öka tillgången på lämpliga levertransplantat kan allotransplantat med utökade donatorkriterier användas. Donatorer med utökade kriterier (ECD) inkluderar äldre donatorer, donatorer med fettlever, donatorer med höga transaminasnivåer och donator efter cirkulationsdöd (DCD). Men på grund av en oundviklig längre period av varm ischemi, har DCD-lever ökad risk för primära icke-funktionella komplikationer och gallvägskomplikationer, vilket resulterar i antingen sjuklighet hos patienter, återtransplantation eller patientdöd. På grund av osäkerhet om effekten av den längre ischemitiden på deras kvalitet, kan DCD-transplantat accepteras med motvilja eller till och med kasseras.

Den ihållande organbristen har tvingat transplantationsprogram att undersöka alternativ för att utöka utbudet av organ. Parallellt med detta drev intresset för användning av lever med utökade kriterier (ECD) en utveckling av nuvarande teknik för att hämta, bevara och förbättra levrar före transplantation. Före eran av perfusion hämtades organen genom att använda standard snabb återhämtning (SRR) och konserverades genom statisk kylförvaring (SCS). År 1930 har forskare utforskat maskinperfusion som en teknik för att bevara organ, men nuförtiden har denna teknik många fler potentialer inklusive testning och förbättring. För närvarande finns det en stor mångfald i olika perfusionstekniker, varierande från in vivo till ex vivo och hypotermisk (8-12°C) till normotermisk (35-37°C). Skälet bakom perfusion är att återställa flödet genom organen med en pump för att ge syre och droger.

Vid normotermisk regional perfusion (NRP) simuleras den fysiologiska bukcirkulationen med in vivo, normotermisk, syresatt perfusion under de första två timmarna efter cirkulationsdöd. NRP ersätter SRR, eftersom denna teknik gör det möjligt för en kirurg att hämta organen inom en längre tidsram under denna perfusion. NRP kan också vända tidig ischemi, minska gallskador av ischemisk typ, förhindra kirurgiska skador på grund av en mer avslappnad operation och möjligheten att testa organ. Möjligheten att testa organet under NRP möjliggör en sparad miljö för att transplantera lever från äldre DCD-donatorer över 60 år. , I många länder är NRP obligatoriskt vid DCD-donation, men detta är inte den nuvarande gyllene standarden i Nederländerna. Endast i den nederländska västra regionen kommer lever från donatorer efter cirkulationsdöd (Maastricht typ III och V) över 50 år att genomgå NRP.

Oberoende av ålder eller region kommer alla DCD-lever i Nederländerna att genomgå dubbel hypotermisk syresatt perfusion (DHOPE) på det mottagande sjukhuset. DHOPE är en dubbel (genom både portalven och leverartär) hypotermisk, ex vivo, maskinperfusionsteknik, som beror på närvaron av tillräcklig oxidativ mitokondriell metabolism.

därefter metaboliseras syresatta mitokondrier på grund av ischemiackumulerat succinat och laddar adenosintrifosfat, vilket leder till mindre reaktiva syrearter, mindre farosignalering och till minskad total nedströmsinflammation under senare normotermisk reperfusion vid implantation. , I jämförelse med SCS har DHOPE en signifikant minskning av postreperfusionssyndrom, tidig allograftdysfunktion och icke-anastomotiska förträngningar efter DCD. Av denna anledning är denna perfusionsteknik införlivad i det holländska nationella protokollet för alla DCD-levertransplantat och finansieras av personliga sjukförsäkringar. Högriskdonatorlever eller lever från donatorer över sextio år gamla i den nordöstra regionen kommer dessutom att genomgå kontrollerad syresatt återuppvärmande normotermisk maskinperfusion (COR-NMP) efter DHOPE. Normoterm ex vivo maskinperfusion har möjlighet att testa ECD-transplantat före transplantation. Den kontrollerade syresatta återuppvärmningen förhindrar plötsliga temperaturförändringar och minskar därefter ischemi-reperfusionsskada.

De ovan nämnda teknikerna med antingen kall eller varm perfusion tjänar två olika mål: kall perfusion (DHOPE) förhindrar kolangiopati och varm perfusion (NMP/NRP) kan ge ett testområde för organet. Med tanke på två lovande varma perfusionstekniker skrevs 2021 det nya nationella protokollet där NRP utfördes i väst och NMP i nordöstra regionen. För att skilja skillnaderna mellan dessa tekniker bör alla resultat registreras. Frågan kvarstår om NRP och COR-NMP är jämförbara med varandra i patientutfall transplantat- och patientöverlevnad. Om dessa tekniker är likvärdiga i resultat kan dessa tekniker särskiljas utifrån andra egenskaper såsom användbarhet, kostnadseffektivitet och påverkan på andra organ. Definitionen av nytta är mycket bred, men i denna registrering definieras utnyttjande som erbjudandet om en lever från en transplantationskoordinator till en framgångsrik transplantation. En annan egenskap för att skilja mellan de olika formerna av perfusion är kostnadseffektivitet. NRP kan vara mer kostnadseffektivt än NMP eftersom flera organ perfunderas i en procedur, vilket potentiellt också kan vara fördelaktigt för de andra perfunderade organen. Eftersom NRP också perfunderar andra organ, kvarstår frågan hur dessa organ reagerar på denna perfusionsteknik. För njurar finns det bevis för att transplantatöverlevnaden är liknande efter donation efter hjärndöd (DBD), NRP och SRR.4 Bukspottkörteln kommer inte att transplanteras efter NRP, men i vissa fall kan bukspottkörteln användas för ö-isolering.

Inom ramen för en mängd olika perfusionstekniker i ett litet land, behövs data från dessa olika perfusionstekniker akut för att förbättra insamling, transplantatresultat och bevarandestrategier.