NRP vs DHOPE vs COR-NMP en Donación ECD-DCD

La discrepancia persistente entre el número de pacientes que esperan un trasplante de hígado y la disponibilidad de injertos de hígado. En los Países Bajos, todavía, 1 de cada 5 muere en la lista de espera o es eliminado de la lista de espera debido al deterioro de la enfermedad. Para aumentar el suministro de injertos hepáticos adecuados, se pueden utilizar aloinjertos con criterio de donante ampliado. Los donantes de criterio extendido (ECD) incluyen donantes de mayor edad, donantes con hígado graso, donantes con niveles elevados de transaminasas y donantes después de la muerte circulatoria (DCD). Sin embargo, debido a un período más largo inevitable de isquemia caliente, los hígados DCD tienen un mayor riesgo de falta de función primaria y complicaciones biliares, lo que resulta en morbilidad del paciente, retrasplante o muerte del paciente. Debido a la incertidumbre del efecto del mayor tiempo de isquemia sobre su calidad, los injertos DCD pueden aceptarse con renuencia o incluso descartarse.

La persistente escasez de órganos ha obligado a los programas de trasplantes a explorar opciones para expandir el suministro de órganos. Paralelamente a esto, el interés en el uso de hígados de donantes con criterio extendido (ECD) impulsó una evolución en la técnica actual para recuperar, preservar y mejorar los hígados antes del trasplante. Antes de la era de la perfusión, los órganos se recuperaban utilizando la recuperación rápida estándar (SRR) y se conservaban mediante almacenamiento en frío estático (SCS). En 1930, los investigadores exploraron la perfusión mecánica como una técnica para preservar órganos, pero hoy en día esta técnica tiene muchos más potenciales, incluidas pruebas y mejoras. Actualmente, existe una amplia diversidad en diferentes técnicas de perfusión, que van desde in vivo a ex vivo e hipotérmicas (8-12°C) a normotérmicas (35-37°C). El fundamento de la perfusión es restaurar el flujo a través de los órganos con una bomba para proporcionar oxígeno y fármacos.

En la perfusión regional normotérmica (NRP), la circulación abdominal fisiológica se simula con perfusión oxigenada normotérmica in vivo durante las dos primeras horas después de la muerte circulatoria. NRP reemplaza a SRR, porque esta técnica le permite al cirujano recuperar los órganos en un período de tiempo más largo durante esta perfusión. Además, NRP puede revertir la isquemia temprana, reducir las lesiones biliares de tipo isquémico, prevenir el daño quirúrgico debido a una operación más relajada y el potencial para probar órganos. La posibilidad de analizar el órgano durante el NRP permite un entorno seguro para trasplantar hígados de donantes DCD mayores de 60 años. , En muchos países, NRP es obligatorio en la donación de DCD, sin embargo, este no es el estándar de oro actual en los Países Bajos. Solo en la región occidental holandesa, los hígados de donantes después de la muerte circulatoria (Maastricht tipo III y V) mayores de 50 años se someterán a NRP.

Independientemente de la edad o la región, todos los hígados DCD en los Países Bajos se someterán a perfusión oxigenada hipotérmica dual (DHOPE) en el hospital receptor. DHOPE es una técnica de perfusión automática hipotérmica, ex vivo, dual (a través de la vena porta y la arteria hepática), que depende de la presencia de un metabolismo mitocondrial oxidativo suficiente.

Posteriormente, las mitocondrias oxigenadas se metabolizan debido a la isquemia acumulada de succinato y recargan el trifosfato de adenosina, lo que conduce a especies de oxígeno menos reactivas, menos señalización de peligro y a una reducción de la inflamación general aguas abajo durante la reperfusión normotérmica posterior en la implantación. , En comparación con SCS, DHOPE tiene una reducción significativa en el síndrome posperfusión, disfunción temprana del aloinjerto y estenosis no anastomóticas después de DCD. Por este motivo, esta técnica de perfusión está incorporada en el protocolo nacional holandés para todos los injertos hepáticos DCD y financiada por seguros de salud personales. Los hígados de donantes de alto riesgo o los hígados de donantes mayores de sesenta años en la región noreste también se someterán a una máquina de perfusión normotérmica con recalentamiento oxigenado controlado (COR-NMP) después de DHOPE. La máquina de perfusión normotérmica ex vivo tiene la oportunidad de probar los injertos de ECD antes del trasplante. El recalentamiento oxigenado controlado evita los cambios bruscos de temperatura y, posteriormente, reduce la lesión por isquemia-reperfusión.

Las técnicas mencionadas anteriormente con perfusión fría o caliente tienen dos objetivos diferentes: la perfusión fría (DHOPE) previene la colangiopatía y la perfusión caliente (NMP/NRP) puede proporcionar un área de prueba para el órgano. Teniendo en cuenta dos técnicas prometedoras de perfusión en caliente, en 2021 se redactó el nuevo protocolo nacional donde se realizó NRP en el oeste y NMP en la región noreste. Para distinguir las diferencias entre estas técnicas, se deben registrar todos los resultados. Queda la pregunta de si la NRP y la COR-NMP son comparables entre sí en cuanto al resultado del paciente, la supervivencia del injerto y del paciente. Si estas técnicas son equivalentes en los resultados, estas técnicas se pueden distinguir en función de otras características, como la utilidad, la rentabilidad y la influencia en otros órganos. La definición de utilidad es muy amplia, pero en este registro la utilización se define como la oferta de un hígado por parte de un coordinador de trasplantes para un trasplante exitoso. Otra característica para distinguir entre las diferentes formas de perfusión es la rentabilidad. La NRP puede ser más rentable que la NMP, ya que se perfunden varios órganos en un solo procedimiento, lo que también podría ser potencialmente beneficioso para los otros órganos perfundidos. Como NRP también perfunde otros órganos, la pregunta sigue siendo cómo estos órganos responden a esta técnica de perfusión. Para los riñones existe evidencia de que la supervivencia del injerto es similar tras la donación tras muerte encefálica (DBD), NRP y SRR.4 El páncreas no se trasplantará después de la NRP, pero en algunos casos se puede usar el páncreas para el aislamiento en isla.

En el contexto de una amplia variedad de diferentes técnicas de perfusión en un país pequeño, los datos de estas diferentes técnicas de perfusión se necesitan con urgencia para mejorar las estrategias de obtención, resultado del injerto y conservación.