NRP versus DHOPE versus COR-NMP in ECD-DCD-donatie

De aanhoudende discrepantie tussen het aantal patiënten dat op een levertransplantatie wacht en de beschikbaarheid van levertransplantaten. In Nederland sterft nog steeds 1 op de 5 op de wachtlijst of wordt van de wachtlijst verwijderd wegens verergering van de ziekte. Om het aanbod van geschikte levertransplantaten te vergroten, kunnen allotransplantaten met uitgebreide donorcriteria worden gebruikt. Uitgebreide criteria donoren (ECD) omvatten oudere donoren, donoren met leververvetting, donoren met hoge transaminasewaarden en donor na circulatoire dood (DCD). Vanwege een onvermijdelijke langere periode van warme ischemie hebben DCD-levers echter een verhoogd risico op primaire non-functie en galcomplicaties, resulterend in morbiditeit, hertransplantatie of overlijden van de patiënt. Vanwege onzekerheid over het effect van de langere ischemietijd op hun kwaliteit, kunnen DCD-transplantaten met tegenzin worden geaccepteerd of zelfs worden weggegooid.

Het aanhoudende tekort aan organen heeft transplantatieprogramma's gedwongen om opties te onderzoeken om het orgaanaanbod uit te breiden. Parallel hieraan leidde de interesse in het gebruik van levers met uitgebreide criteria (ECD) tot een evolutie in de huidige techniek om levers op te halen, te behouden en te verbeteren vóór transplantatie. Vóór het perfusietijdperk werden de organen opgehaald met behulp van standaard snel ophalen (SRR) en geconserveerd door statische koude opslag (SCS). In 1930 onderzochten onderzoekers machinale perfusie als een techniek om organen te conserveren, maar tegenwoordig heeft deze techniek veel meer mogelijkheden, waaronder testen en verbeteren. Momenteel is er een grote diversiteit aan verschillende perfusietechnieken, variërend van in vivo tot ex vivo en hypotherm (8-12°C) tot normotherm (35-37°C). De grondgedachte achter perfusie is om de stroom door de organen te herstellen met een pomp om zuurstof en medicijnen te leveren.

Bij normotherme regionale perfusie (NRP) wordt de fysiologische abdominale circulatie gesimuleerd met in vivo, normotherme, geoxygeneerde perfusie gedurende de eerste twee uur na overlijden van de bloedsomloop. NRP vervangt SRR, omdat een chirurg met deze techniek tijdens deze perfusie de organen in een langer tijdsbestek kan ophalen. Ook kan NRP vroege ischemie omkeren, ischemische laesies verminderen, chirurgische schade voorkomen als gevolg van een meer ontspannen operatie en de mogelijkheid om organen te testen. De mogelijkheid om het orgaan te testen tijdens NRP maakt het mogelijk om in een veilige omgeving levers te transplanteren van oudere DCD-donoren boven de 60 jaar. , In veel landen is NRP verplicht bij DCD-donatie, dit is echter niet de huidige gouden standaard in Nederland. Alleen in de Nederlandse regio West zullen de levers van donoren na circulatoir overlijden (Maastricht type III en V) boven de 50 jaar NRP ondergaan.

Alle DCD-levers in Nederland ondergaan, onafhankelijk van leeftijd of regio, dubbele hypothermische zuurstofperfusie (DHOPE) in het ontvangende ziekenhuis. DHOPE is een duale (via zowel poortader als leverslagader) hypotherme, ex vivo machinale perfusietechniek, die afhankelijk is van de aanwezigheid van voldoende oxidatief mitochondriaal metabolisme.

vervolgens metaboliseren geoxygeneerde mitochondriën als gevolg van ischemie geaccumuleerd succinaat en laden adenosinetrifosfaat op, wat leidt tot minder reactieve zuurstofsoorten, minder gevaarsignalering en tot verminderde algehele stroomafwaartse ontsteking tijdens latere normotherme reperfusie bij implantatie. , In vergelijking met SCS heeft DHOPE een significante vermindering van het postreperfusiesyndroom, vroege allograftdisfunctie en niet-anastomosestricturen na DCD. Om deze reden is deze perfusietechniek opgenomen in het Nederlandse landelijke protocol voor alle DCD-levertransplantaten en gefinancierd door particuliere zorgverzekeraars. Donorlevers met een hoog risico of levers van donoren ouder dan zestig jaar in de noordoostelijke regio zullen na DHOPE bovendien gecontroleerde geoxygeneerde opwarmende normothermische machineperfusie (COR-NMP) ondergaan. Normothermic ex vivo machinale perfusie heeft de mogelijkheid om ECD-transplantaten vóór transplantatie te testen. De gecontroleerde zuurstofrijke opwarming voorkomt plotselinge temperatuurverschuivingen en vermindert vervolgens ischemie-reperfusieletsel.

Bovenstaande technieken met koude of warme perfusie dienen twee verschillende doelen: koude perfusie (DHOPE) voorkomt cholangiopathie en warme perfusie (NMP/NRP) kan een testgebied voor het orgaan zijn. Gezien twee veelbelovende warme perfusietechnieken, werd in 2021 het nieuwe landelijke protocol geschreven waarbij NRP werd uitgevoerd in het westen en NMP in de noordoostelijke regio. Om de verschillen tussen deze technieken te onderscheiden, dienen alle uitkomsten geregistreerd te worden. De vraag blijft of NRP en COR-NMP vergelijkbaar zijn met elkaar wat betreft transplantaatuitkomst en patiëntoverleving. Als deze technieken gelijkwaardig zijn in uitkomsten, kunnen deze technieken worden onderscheiden op basis van andere kenmerken zoals bruikbaarheid, kosteneffectiviteit en invloed op andere organen. De definitie van nut is zeer ruim, maar in deze registratie wordt gebruik gedefinieerd als het aanbieden van een lever van een transplantatiecoördinator aan een geslaagde transplantatie. Een ander kenmerk om onderscheid te maken tussen de verschillende vormen van perfusie is kosteneffectiviteit. NRP is mogelijk kosteneffectiever dan NMP, aangezien meerdere organen in één procedure worden geperfuseerd, wat mogelijk ook gunstig kan zijn voor de andere geperfundeerde organen. Aangezien NRP ook andere organen perfuseert, blijft de vraag hoe deze organen reageren op deze perfusietechniek. Voor nieren zijn er aanwijzingen dat de transplantaatoverleving vergelijkbaar is na donatie na hersendood (DBD), NRP en SRR.4 De alvleesklier wordt na NRP niet getransplanteerd, maar in sommige gevallen kan de alvleesklier worden gebruikt voor eilandisolatie.

In de context van een grote verscheidenheid aan verschillende perfusietechnieken in één klein land, zijn de gegevens van deze verschillende perfusietechnieken dringend nodig om de verkrijging, het transplantaatresultaat en de conserveringsstrategieën te verbeteren.