ECD-DCD寄付におけるNRP対DHOPE対COR-NMP

肝移植を待っている患者の数と肝移植の利用可能性との間の持続的な不一致。 オランダでは、今でも 5 人に 1 人が待機リストの中で死亡するか、病気の悪化により待機リストから外されています。 適切な肝移植片の供給を増やすために、拡張ドナー基準同種移植片を使用できます。 拡張基準ドナー (ECD) には、高齢のドナー、脂肪肝のドナー、高トランスアミナーゼ レベルのドナー、および循環死後のドナー (DCD) が含まれます。 しかし、避けられない長期の温虚血のために、DCD 肝臓は原発性非機能および胆道合併症のリスクが高くなり、患者の罹患率、再移植または患者の死亡のいずれかをもたらします。 より長い虚血時間の品質への影響が不確実であるため、DCD 移植片は躊躇して受け入れられるか、廃棄されることさえあります。

持続的な臓器不足により、移植プログラムは臓器供給を拡大するための選択肢を模索せざるを得なくなりました。 これと並行して、拡張基準ドナー (ECD) 肝臓の使用への関心により、移植前に肝臓を取得、保存、改善する現在の技術が進化しました。 灌流の時代の前に、臓器は標準的な高速検索 (SRR) を使用して検索され、静的冷蔵保存 (SCS) によって保存されていました。 1930 年に、研究者は臓器を保存するための技術として機械灌流を研究しましたが、今日では、この技術には試験や改善など、さらに多くの可能性があります。 現在、インビボからエクスビボ、低体温(8～12°C)から常温(35～37°C)まで、さまざまな灌流技術に幅広い多様性があります。 灌流の背後にある理論的根拠は、酸素と薬を提供するためにポンプで器官を通る流れを回復することです.

正常体温局所灌流 (NRP) では、循環死後の最初の 2 時間は、生理学的な腹部循環が、生体内の正常体温の酸素化灌流でシミュレートされます。 NRP は SRR に取って代わります。これは、この技術により、外科医がこの灌流中により長い時間枠で臓器を回収できるためです。 また、NRP は初期の虚血を逆転させ、虚血性胆道病変を軽減し、よりリラックスした手術による外科的損傷を防ぎ、臓器を検査する可能性があります。 NRP 中に臓器を検査する可能性により、60 歳以上の古い DCD ドナーから肝臓を移植するための保存環境が可能になります。 、多くの国では、DCD 寄付で NRP が義務付けられていますが、これはオランダの現在のゴールデン スタンダードではありません。 オランダ西部地域でのみ、50 歳以上の循環死 (マーストリヒト III 型および V 型) 後のドナーの肝臓に NRP が施行されます。

年齢や地域に関係なく、オランダのすべての DCD 肝臓は、受け入れ先の病院で二重低体温酸素灌流 (DHOPE) を受けます。 DHOPE は、十分な酸化的ミトコンドリア代謝の存在に依存するデュアル (門脈と肝動脈の両方を介して) 低体温、ex vivo、機械灌流技術です。

その後、酸素化されたミトコンドリアは、虚血によって代謝され、コハク酸が蓄積され、アデノシン三リン酸が再充電されます。これにより、活性酸素種が減少し、危険なシグナル伝達が減少し、移植時の後の正常体温再灌流中に下流の全体的な炎症が減少します。 、SCS と比較して、DHOPE は DCD 後の再灌流後症候群、早期同種移植片機能障害、および非吻合性狭窄を大幅に減少させます。 このため、この灌流技術は、すべての DCD 肝移植のオランダ国家プロトコルに組み込まれており、個人の健康保険によって賄われています。 リスクの高いドナーの肝臓または北東部地域の 60 歳以上のドナーからの肝臓は、DHOPE 後に制御された酸素化加温常温機械灌流 (COR-NMP) を受けます。 常温のex vivoマシン灌流は、移植前にECD移植片をテストする機会があります。 制御された酸素化された再加温により、急激な温度変化が防止され、その後、虚血再灌流障害が軽減されます。

冷灌流または温灌流のいずれかを使用した上記の手法は、2 つの異なる目標に役立ちます: 冷灌流 (DHOPE) は胆管症を予防し、温灌流 (NMP/NRP) は器官の検査領域を提供できます。 有望な 2 つの温灌流技術を考慮して、2021 年に新しい国家プロトコルが作成され、西部では NRP が実施され、北東部では NMP が実施されました。 これらの手法の違いを区別するには、すべての結果を登録する必要があります。 NRP と COR-NMP が、患者の転帰移植片と患者の生存率において互いに匹敵するかどうかという疑問が残ります。 これらの技術の結果が同等である場合、この技術は、有用性、費用対効果、他の臓器への影響などの他の特性に基づいて区別できます。 ユーティリティの定義は非常に広いですが、この登録では、移植コーディネーターから移植成功への肝臓の提供として利用が定義されています。 灌流のさまざまな形態を区別するもう 1 つの特徴は、費用対効果です。 複数の臓器が 1 つの手順で灌流されるため、NRP は NMP よりも費用対効果が高い可能性があり、これは他の灌流臓器にも有益である可能性があります。 NRP は他の臓器にも灌流するため、この臓器がこの灌流技術にどのように反応するかという問題が残ります。 腎臓の場合、移植片の生存率は、脳死後 (DBD)、NRP、および SRR 後の移植後に類似しているという証拠があります.4 膵臓は NRP 後に移植されませんが、場合によっては島の分離に膵臓を使用できます。

1 つの小さな国でのさまざまな灌流技術のコンテキストでは、これらの異なる灌流技術のデータは、調達、移植結果、および保存戦略を改善するために緊急に必要です。