NRP против DHOPE против COR-NMP в донорстве ECD-DCD

Стойкое несоответствие между количеством пациентов, ожидающих пересадки печени, и наличием трансплантатов печени. В Нидерландах по-прежнему 1 из 5 либо умирает в списке ожидания, либо исключается из списка ожидания из-за ухудшения состояния болезни. Чтобы увеличить запас подходящих трансплантатов печени, можно использовать аллотрансплантаты расширенного донора. Доноры с расширенными критериями (ECD) включают пожилых доноров, доноров с ожирением печени, доноров с высоким уровнем трансаминаз и доноров после циркуляторной смерти (DCD). Однако из-за неизбежного более длительного периода тепловой ишемии, DCD печени имеют повышенный риск первичной нефункции и билиарных осложнений, что приводит либо к заболеваемости пациента, повторной трансплантации, либо к смерти пациента. Из-за неопределенности влияния более длительного времени ишемии на их качество трансплантаты DCD могут быть приняты с неохотой или даже выброшены.

Постоянная нехватка органов вынудила программы трансплантации изучить варианты увеличения количества органов. Параллельно с этим интерес к использованию печени доноров с расширенными критериями (ECD) привел к развитию современных методов извлечения, сохранения и улучшения печени перед трансплантацией. До эпохи перфузии органы извлекались с использованием стандартного быстрого извлечения (SRR) и сохранялись с помощью статического холодного хранения (SCS). В 1930 году исследователи изучали машинную перфузию как метод сохранения органов, но в настоящее время этот метод имеет гораздо больше возможностей, включая тестирование и улучшение. В настоящее время существует большое разнообразие различных методов перфузии, варьирующихся от in vivo до ex vivo и от гипотермических (8-12°C) до нормотермических (35-37°C). Смысл перфузии заключается в восстановлении кровотока через органы с помощью насоса для доставки кислорода и лекарств.

При нормотермической регионарной перфузии (NRP) физиологическое кровообращение в брюшной полости моделируется с помощью in vivo нормотермической оксигенированной перфузии в течение первых двух часов после циркуляторной смерти. NRP заменяет SRR, потому что этот метод позволяет хирургу извлекать органы в течение более длительного периода времени во время этой перфузии. Кроме того, NRP может обратить вспять раннюю ишемию, уменьшить желчные поражения ишемического типа, предотвратить хирургическое повреждение из-за более расслабляющей операции и возможности проверки органов. Возможность проверить орган во время NRP обеспечивает безопасную среду для трансплантации печени от пожилых доноров DCD старше 60 лет. , Во многих странах NRP является обязательным при донорстве DCD, однако в настоящее время это не является золотым стандартом в Нидерландах. Только в Западном регионе Нидерландов NRP подвергают печени доноров после циркуляторной смерти (Маастрихтский тип III и V) старше 50 лет.

Независимо от возраста или региона, все пациенты с DCD в Нидерландах будут подвергаться двойной гипотермической оксигенированной перфузии (DHOPE) в принимающей больнице. DHOPE представляет собой двойную (через воротную вену и печеночную артерию) гипотермическую ex vivo технику машинной перфузии, которая зависит от наличия достаточного окислительного митохондриального метаболизма.

впоследствии насыщенные кислородом митохондрии метаболизируются из-за накопленного при ишемии сукцината и перезаряжают аденозинтрифосфат, что приводит к уменьшению количества активных форм кислорода, меньшей сигнализации об опасности и к уменьшению общего нижестоящего воспаления во время более поздней нормотермической реперфузии при имплантации. , По сравнению с SCS, DHOPE имеет значительное уменьшение постреперфузионного синдрома, ранней дисфункции аллотрансплантата и неанастомотических стриктур после DCD. По этой причине этот метод перфузии включен в голландский национальный протокол для всех трансплантатов печени DCD и финансируется за счет личного медицинского страхования. Донорская печень высокого риска или печень доноров старше шестидесяти лет в Северо-восточном регионе дополнительно подвергается контролируемой оксигенированной нормотермической машинной перфузии с подогревом (COR-NMP) после DHOPE. Нормотермическая аппаратная перфузия ex vivo позволяет протестировать трансплантаты ECD перед трансплантацией. Контролируемое оксигенированное согревание предотвращает внезапные температурные сдвиги и впоследствии уменьшает ишемически-реперфузионное повреждение.

Вышеупомянутые методы с холодной или теплой перфузией служат двум различным целям: холодная перфузия (DHOPE) предотвращает холангиопатию, а теплая перфузия (NMP/NRP) может обеспечить область тестирования органа. Учитывая два многообещающих метода теплой перфузии, в 2021 г. был написан новый национальный протокол, в котором NRP выполнялась на западе, а NMP — в северо-восточном регионе. Чтобы различать эти методики, все результаты должны быть зарегистрированы. Остается открытым вопрос, сопоставимы ли NRP и COR-NMP друг с другом по исходу трансплантата и выживаемости пациентов. Если эти методы эквивалентны по результатам, их можно отличить по другим характеристикам, таким как полезность, экономическая эффективность и влияние на другие органы. Определение полезности очень широкое, но в этой регистрации использование определяется как предложение печени от координатора трансплантации для успешной трансплантации. Еще одной характеристикой, позволяющей различать различные формы перфузии, является экономическая эффективность. NRP может быть более рентабельным, чем NMP, поскольку за одну процедуру перфузируется несколько органов, что потенциально также может быть полезным для других перфузируемых органов. Поскольку NRP также перфузирует другие органы, остается вопрос, как эти органы реагируют на этот метод перфузии. Имеются данные о том, что выживаемость трансплантата после донорства после смерти мозга (DBD), NRP и SRR одинакова для почек.4 Поджелудочная железа не будет трансплантирована после NRP, но в некоторых случаях поджелудочную железу можно использовать для изоляции островков.

В контексте большого разнообразия различных методов перфузии в одной небольшой стране данные об этих различных методах перфузии срочно необходимы для улучшения стратегий закупок, исходов трансплантата и сохранения.