NRP vs DHOPE vs COR-NMP i ECD-DCD-donation

Den vedvarende uoverensstemmelse mellem antallet af patienter, der venter på levertransplantation, og tilgængeligheden af ​​levertransplantater. I Holland dør stadig 1 ud af 5 enten på ventelisten eller fjernes fra ventelisten på grund af forværring af sygdommen. For at øge udbuddet af egnede levertransplantater kan allografter med udvidede donorkriterier anvendes. Donorer med udvidede kriterier (ECD) omfatter ældre donorer, donorer med fedtlever, donorer med høje transaminaseniveauer og donor efter kredsløbsdød (DCD). På grund af en uundgåelig længere periode med varm iskæmi har DCD-lever imidlertid øget risiko for primær ikke-funktion og galdekomplikationer, hvilket resulterer i enten patientmorbiditet, gentransplantation eller patientdød. På grund af usikkerhed om effekten af ​​den længere iskæmitid på deres kvalitet, kan DCD-transplantater accepteres med modvilje eller endda kasseres.

Den vedvarende organmangel har tvunget transplantationsprogrammer til at undersøge mulighederne for at udvide organforsyningen. Parallelt med dette drev interessen for brug af lever med udvidede kriterier (ECD) en udvikling i den nuværende teknik til at hente, bevare og forbedre leveren før transplantation. Før perfusionens æra blev organerne hentet ved hjælp af standard hurtig genfinding (SRR) og konserveret ved statisk kold opbevaring (SCS). I 1930 har forskere udforsket maskinperfusion som en teknik til at bevare organer, men i dag har denne teknik mange flere potentialer, herunder test og forbedring. I øjeblikket er der en bred mangfoldighed i forskellige perfusionsteknikker, varierende fra in vivo til ex vivo og hypotermisk (8-12°C) til normotermisk (35-37°C). Rationalet bag perfusion er at genoprette flowet gennem organerne med en pumpe for at give ilt og medicin.

Ved normotermisk regional perfusion (NRP) simuleres den fysiologiske abdominale cirkulation med in vivo, normoterm, oxygeneret perfusion i løbet af de første to timer efter kredsløbsdød. NRP erstatter SRR, fordi denne teknik tillader en kirurg at hente organerne i en længere tidsramme under denne perfusion. NRP kan også vende tidlig iskæmi, reducere galdelæsioner af iskæmisk type, forhindre kirurgiske skader på grund af en mere afslappende operation og muligheden for at teste organer. Muligheden for at teste organet under NRP muliggør et skånsomt miljø til at transplantere lever fra ældre DCD-donorer over 60 år. , I mange lande er NRP obligatorisk i DCD-donation, men dette er ikke den nuværende gyldne standard i Holland. Kun i den hollandske vestlige region vil lever fra donorer efter kredsløbsdød (Maastricht type III og V) over 50 år gennemgå NRP.

Uafhængigt af alder eller region vil alle DCD-levere i Holland gennemgå dobbelt hypotermisk oxygeneret perfusion (DHOPE) på det modtagende hospital. DHOPE er en dobbelt (gennem både portvenen og hepatisk arterie) hypotermisk, ex vivo, maskinel perfusionsteknik, som afhænger af tilstedeværelsen af ​​tilstrækkelig oxidativ mitokondriel metabolisme.

efterfølgende metaboliseres iltede mitokondrier på grund af iskæmi akkumuleret succinat og genoplade adenosin tri-phosphat, hvilket fører til mindre reaktive oxygenarter, mindre faresignalering og til reduceret overordnet nedstrøms inflammation under senere normotermisk reperfusion ved implantation. , I sammenligning med SCS har DHOPE en signifikant reduktion i postreperfusionssyndrom, tidlig allograft-dysfunktion og ikke-anastomotiske forsnævringer efter DCD. Af denne grund er denne perfusionsteknik indarbejdet i den hollandske nationale protokol for alle DCD-levertransplantater og finansieret af personlige sygeforsikringer. Højrisikodonorlever eller lever fra donorer over 60 år i den nordøstlige region vil desuden gennemgå kontrolleret iltet genopvarmningsnormotermisk maskinperfusion (COR-NMP) efter DHOPE. Normoterm ex vivo maskinperfusion har mulighed for at teste ECD-transplantater før transplantation. Den kontrollerede iltede genopvarmning forhindrer pludselige temperaturskift og reducerer efterfølgende iskæmisk reperfusionsskade.

Ovennævnte teknikker med enten kold eller varm perfusion tjener to forskellige mål: kold perfusion (DHOPE) forhindrer kolangiopati og varm perfusion (NMP/NRP) kan give et testområde for organet. I betragtning af to lovende varme perfusionsteknikker blev den nye nationale protokol skrevet i 2021, hvor NRP blev udført i vest og NMP i den nordøstlige region. For at skelne forskellene mellem disse teknikker bør alle resultaterne registreres. Spørgsmålet er tilbage, om NRP og COR-NMP er sammenlignelige med hinanden i patientresultat graft- og patientoverlevelse. Hvis disse teknikker er ækvivalente i resultater, kan disse teknikker skelnes ud fra andre egenskaber såsom nytte, omkostningseffektivitet og indflydelse på andre organer. Definitionen af ​​nytte er meget bred, men i denne registrering defineres udnyttelse som tilbud om en lever fra en transplantationskoordinator til en vellykket transplantation. Et andet kendetegn for at skelne mellem de forskellige former for perfusion er omkostningseffektivitet. NRP kan være mere omkostningseffektiv end NMP, da flere organer perfunderes i én procedure, hvilket potentielt også kan være gavnligt for de andre perfunderede organer. Da NRP også perfunderer andre organer, er spørgsmålet stadig, hvordan disse organer reagerer på denne perfusionsteknik. For nyrer er der bevis for, at transplantatoverlevelse er ens efter donation efter hjernedød (DBD), NRP og SRR.4 Bugspytkirtlen vil ikke blive transplanteret efter NRP, men i nogle tilfælde kan bugspytkirtlen bruges til ø-isolering.

I sammenhæng med en bred vifte af forskellige perfusionsteknikker i et lille land, er dataene fra disse forskellige perfusionsteknikker et presserende behov for at forbedre indkøb, graftresultat og konserveringsstrategier.