Implementering og evaluering av Primary Care Behavioural Health i Sverige (KAIROS)

Det overordnede målet for primærhelsetjenesten er å tilby alle pasienter individualisert og kontekstsensitiv helsetjeneste med høy tilgang og kontinuitet. En av grunnene til at primærhelsetjenesten sliter med dette målet er at en stor andel av pasientene lider av psykiske og atferdsmessige helseproblemer, alene eller i kombinasjon med en eller flere kroniske sykdommer. Til tross for at mange pasienter trenger psykososiale intervensjoner, er det mangel på psykisk helsepersonell samt klare veier for disse pasientene.

Primary Care Behavioural Health (PCBH) er en innovativ måte å organisere primærhelsetjenesten på, der psykisk helsepersonell har flere men kortere besøk, streber etter tilgang samme dag og har en aktiv konsulentrolle i primærhelseteamet. For å hjelpe pasienter med å oppnå relevante atferdsendringer, brukes såkalte korte intervensjoner, som er basert på isolerte komponenter fra psykologiske behandlinger som kognitiv atferdsterapi (CBT) og Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Korte intervensjoner strekker seg vanligvis over 1-4 behandlingsøkter. Vurderinger innenfor modellen er generelt kontekstuelle og unngår i stor grad psykiatrisk diagnostikk, men fokuserer i stedet på pasientens situasjon og deres tilhørende mestringsstrategier – enten de er positive eller negative. Selv om PCBH øker i popularitet, konkluderer nyere anmeldelser med at blant evalueringsforsøkene er det svært få komparative studier. Som sådan er det et stort behov for skikkelig evaluering av en metode som allerede er bredt implementert.

Data vil bli samlet inn ved 17 primære omsorgssentre (PCC) i Västra Götalandsregionen, Sverige, som har uttrykt interesse for å implementere PCBH. Studien ser på både pasient- og organisasjonsnivåvariabler. PCC-ene vil bli randomisert mellom implementering av PCBH umiddelbart (desember 2021) eller forsinket med 5-9 måneder (implementering sent på våren eller tidlig høst 2022). Resultatdata vil også bli samlet inn fra PCCene som venter på implementering, mens de bruker Care as Usual (CAU). Innsamling av pasientegenvurderinger vil starte før første implementering av PCBH for å sikre funksjonelle datainnsamlingsrutiner og eventuelt skape en lengre baseline, men hovedanalysen vil bruke data fra perioden fra PCC i Early Implementerings-armen faktisk har implementert PCBH til et godt nok nivå og frem til PCC i kontrollgruppen starter implementeringen. Data fra alle PCC vil fortløpende samles inn også i perioden den forsinkede gruppen implementerer PCBH. For enkeltpasienter vil det primære endepunktet for det primære utfallet (hverdagsfunksjonen) være 12 uker etter første besøk. Pasientutfall måles også etter 1 år.

Utfall på organisasjonsnivå vil bli målt på flere måter, og her vil det primære resultatet være to mål på ventetid mellom identifisering av pasient (dvs. dem selvhenvisende for psykiske eller atferdsmessige helseproblemer) og det første besøket: (a) faktisk ventetid og (b) Utfall på organisasjonsnivå vil bli målt på flere måter, og her vil det primære resultatet være to mål på ventetid tid mellom identifisering av pasient (dvs. dem selvhenvisende for psykiske eller atferdsmessige helseproblemer) og det første besøket: (a) faktisk ventetid for hver pasient identifisert som relevant for inkludering og (b) Third Next Available Appointment (TNAA) for PCC som helhet, målt på samme dag og tid hver uke.

Troskap vil bli målt av en ekspertgruppe i tillegg til å bruke fire spørreskjemaer, ett for hver av psykisk helsepersonell, leger, sykepleiere og ledelse. Det vil også samles inn implementeringsdata fra disse faggruppene/rollene ved de implementerende PCCene, for eksempel med spørreskjemaet s-NoMAD.

I løpet av implementeringsprosessen vil alle psykososiale ressurser (alle aktuelle psykologer, sosionomer, psykoterapeuter og så videre) trenes i PCBH-modellen i løpet av 3 dager. Det kreves at de psykososiale ressursene allerede er utstyrt med grunnleggende opplæring i psykoterapi, for eksempel i CBT eller psykodynamiske terapier. All trening vil bli fulgt opp med seks 4-timers gruppeveiledningsøkter. PCC-ledere, leger og sykepleiere vil bli inkludert i veiledningen når det oppstår behov for å jobbe med tverrfaglige problemstillinger og kan også få litt separat, ekstra veiledning i inntil 10 timer totalt om nødvendig. I tillegg til dette vil alle PCC gjennomgå en halvdagsopplæring av alt klinisk personell ved PCC, hvorav 2 timer er satt av med en implementeringsgruppe hvor alle profesjoner ved PCC er representert.

Det overordnede forskningsspørsmålet er:

1. Er PCBH overlegen tradisjonell primærhelsetjeneste når det gjelder å gi de beste pasientresultatene når det gjelder funksjonsnivå (primært resultat) og symptomer, når flest pasienter og redusere ventetider og kostnader?

   Sekundære forskningsspørsmål inkluderer:

2. Gjelder (1) også for undergruppen av komplekse pasienter med somatiske/psykiske komorbiditeter og sosiale vansker?
3. Er PCBH overlegen tradisjonell primærhelse når det gjelder å redusere objektivt målt sykefravær? Modereres dette, og funksjonsnivå og symptomer, av hvilken intervensjon som gis innenfor PCBH? Gjelder dette også undergruppen av komplekse pasienter? Nås denne undergruppen også av atferdshelseintervensjoner mer enn i tradisjonell primærhelsetjeneste?
4. Resulterer implementering av PCBH i lavere nivåer av foreskrevet farmakologisk behandling for depresjon, angst, søvn og smerte?
5. Hvilke endringer i gruppe- og organisasjonsvariabler som teamarbeid, kunnskap om og respekt for andre profesjoner, klinisk kunnskap om atferdshelse og arbeidsmiljøtilfredshet skjer etter implementering av PCBH?
6. Hvordan påvirker nivået av troskap, akseptabilitet og implementeringskvalitet pasient- og implementeringsresultater? Modererer disse variablene resultatene i alle forskningsspørsmålene ovenfor?
7. Hvilke hindringer og tilretteleggere observeres under implementering av PCBH? Hvilke faktorer påvirker troskap og helsepersonells tilfredshet med PCBH?

PCBH har potensial til å øke kvaliteten og tilgangen til omsorg for mange pasienter med psykiske og atferdsmessige helseproblemer. Denne studien er den første som går mot å svare på hvorvidt effekten av PCBH er stor nok til å fortjene storskala implementering.