Implementering och utvärdering av primärvårdens beteendehälsa i Sverige (KAIROS)

Primärvårdens övergripande mål är att erbjuda alla patienter individualiserad och sammanhangskänslig sjukvård med hög tillgång och kontinuitet. En av anledningarna till att primärvården kämpar med detta mål är att en stor del av patienterna lider av psykiska och beteendemässiga hälsoproblem, ensamma eller i kombination med en eller flera kroniska sjukdomar. Trots att många patienter behöver psykosociala insatser finns det en brist på psykvårdspersonal samt tydliga vägar för dessa patienter.

Primary Care Behavioral Health (PCBH) är ett innovativt sätt att organisera primärvården, där mentalvårdspersonal har fler men kortare besök, strävar efter tillgång samma dag och har en aktiv konsultroll i primärvårdsteamet. För att hjälpa patienter att uppnå relevanta beteendeförändringar används så kallade korta interventioner, som baseras på isolerade komponenter från psykologiska behandlingar som kognitiv beteendeterapi (KBT) och Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Korta ingrepp sträcker sig vanligtvis över 1-4 behandlingstillfällen. Bedömningar inom modellen är generellt sett kontextuella och undviker till stor del psykiatrisk diagnostik, utan fokuserar istället på patientens situation och deras associerade copingstrategier – oavsett om de är positiva eller negativa. Även om PCBH ökar i popularitet, drar de senaste recensionerna slutsatsen att det bland utvärderingsstudierna finns mycket få jämförande studier. Som sådan finns det ett stort behov av korrekt utvärdering av en metod som redan är allmänt implementerad.

Data kommer att samlas in vid 17 primärvårdscentraler (PCC) i Västra Götalandsregionen, Sverige, som har uttryckt intresse för att implementera PCBH. Studien tittar på variabler på både patient- och organisationsnivå. PCC:erna kommer att randomiseras mellan att implementera PCBH omedelbart (december 2021) eller försenas med 5-9 månader (implementering sent på våren eller tidig höst 2022). Resultatdata kommer också att samlas in från PCC:erna som väntar på implementering, medan de tillämpar Care as Usual (CAU). Insamling av patientegenvärderingar kommer att påbörjas före den första implementeringen av PCBH för att säkerställa funktionella datainsamlingsrutiner och eventuellt skapa en längre baslinje, men huvudanalysen kommer att använda data från perioden från det att PCC:er i Early implementation-armen faktiskt har implementerat PCBH till en tillräckligt bra nivå och tills PCC i kontrollgruppen påbörjar sin implementering. Data från alla PCC kommer kontinuerligt att samlas in även under den period då den försenade gruppen implementerar PCBH. För enskilda patienter kommer den primära slutpunkten för det primära resultatet (vardaglig funktion) att vara 12 veckor efter det första besöket. Patientutfall mäts också efter 1 år.

Utfall på organisationsnivå kommer att mätas på flera sätt, och här kommer det primära utfallet att vara två mått på väntetid mellan identifiering av patient (dvs. dem självremitterande för psykiska eller beteendemässiga hälsoproblem) och det första besöket: (a) faktisk väntetid och (b) Resultat på organisationsnivå kommer att mätas på flera sätt, och här kommer det primära resultatet att vara två mått på väntan tid mellan identifieringen av patienten (dvs. dem självremitterande för psykiska eller beteendemässiga hälsoproblem) och det första besöket: (a) faktisk väntetid för varje patient som identifierats som relevant för inkludering och (b) Third Next Available Appointment (TNAA) för PCC som helhet, uppmätt på samma dag och tid varje vecka.

Trohet kommer att mätas av en expertgrupp samt använda fyra enkäter, ett för var och en av psykiatriker, läkare, legitimerade sjuksköterskor och ledarskap. Implementeringsdata kommer också att samlas in från dessa yrkesgrupper/roller vid de implementerande PCC:erna, till exempel med s-NoMAD-enkäten.

Under implementeringsprocessen kommer alla psykosociala resurser (alla relevanta psykologer, socialsekreterare, psykoterapeuter och så vidare) att utbildas i PCBH-modellen under 3 dagar. De psykosociala resurserna krävs redan för att vara utrustade med grundläggande utbildning i psykoterapi, till exempel inom KBT eller psykodynamiska terapier. All utbildning kommer att följas upp med sex 4-timmars grupphandledningstillfällen. PCC-ledare, läkare och sjuksköterskor kommer att inkluderas i handledningen när ett behov av att arbeta med interprofessionella frågor uppstår och kan även få viss separat, extra handledning i upp till 10 timmar totalt vid behov. Utöver detta kommer alla PCC att genomgå en halvdagsutbildning av all klinisk personal på PCC, varav 2 timmar avsätts med en implementeringsgrupp där alla professioner på PCC är representerade.

Den övergripande forskningsfrågan är:

1. Är PCBH överlägsen traditionell primärvård när det gäller att ge de bästa patientresultaten vad gäller funktionsnivå (primärt resultat) och symtom, nå flest patienter och minska väntetider och kostnader?

   Sekundära forskningsfrågor inkluderar:

2. Stämmer (1) även för subgruppen av komplexa patienter med somatiska/mentala komorbiditeter och sociala svårigheter?
3. Är PCBH överlägsen traditionell primärvård när det gäller att minska objektivt uppmätta sjukfrånvaro? Modereras detta, och funktionsnivå och symtom, av vilken intervention som ges inom PCBH? Gäller detta även för undergruppen av komplexa patienter? Nås denna undergrupp också av beteendemässiga hälsoinsatser mer än i traditionell primärvård?
4. Resulterar implementeringen av PCBH i lägre nivåer av föreskriven farmakologisk behandling för depression, ångest, sömn och smärta?
5. Vilka förändringar av grupp- och organisationsvariabler som lagarbete, kunskap om och respekt för andra professioner, klinisk kunskap om beteendehälsa och arbetsmiljötillfredsställelse sker efter implementeringen av PCBH?
6. Hur påverkar nivån av trohet, acceptans och implementeringskvalitet patient- och implementeringsresultat? Modererar dessa variabler resultaten i alla ovanstående forskningsfrågor?
7. Vilka hinder och facilitatorer observeras under implementering av PCBH? Vilka faktorer påverkar trohet och vårdpersonals tillfredsställelse med PCBH?

PCBH har potential att öka kvaliteten och tillgången på vården för många patienter med psykiska och beteendemässiga hälsoproblem. Denna studie är den första som tar steget mot att svara på huruvida effekterna av PCBH är tillräckligt stora för att förtjäna storskalig implementering.